胸腺瘤的外科治疗

 

　　胸腺瘤是较为常见的前纵隔肿瘤，且与自身免疫密切相关。自1985年至1998年12月两院共手术治疗胸腺瘤患者109例，现总结报告如下。

　　1　材料与方法

　　本组109例中男67例，女42例。年龄11～71岁，平均45.7岁。病程15天～8年。临床无症状，体检偶然发现前纵隔肿物12例；有胸闷、气短者19例；有咳嗽、胸痛者37例；以重症肌无力为首发症状者39例，该39例按Osserman分型：Ⅰ型（眼肌型）4例，Ⅱa型（轻度全身型）18例，Ⅱb型（中度全身型，伴延髓损伤症状）12例，Ⅲ型（急性暴发型）4例，Ⅳ型（晚期严重型）1例；单纯红细胞再生障碍贫血2例。胸部X线及CT检查：肿瘤位于前上纵隔83例，前下纵隔9例，前中纵隔15例，后纵隔2例。

　　手术均在全麻气管插管下进行。手术完整切除肿瘤及胸腺，并行前纵隔脂肪组织清扫者65例，单纯行胸腺瘤切除术11例，手术切除率为69.7％（76／109）。其中因肿瘤侵犯心包、纵隔胸膜及肺组织行广泛切除8例。另外姑息性切除19例。因肿瘤与主动脉、上腔静脉、心脏、肺门广泛浸润或发生双侧纵隔胸膜、心包广泛播散行探查活检14例。按Masaoka临床分期，结果为：Ⅰ期27例；Ⅱ期41例；Ⅲ期32例；Ⅳa期9例。肿瘤最小2.0cm×1.0cm×1.0cm，最大12cm×8.0cm×7.0cm。病理组织学分类为上皮细胞型21例，淋巴细胞型52例，混合细胞型36例。Ⅱ期以上患者术后局部放疗67例，放射剂量为50～60Gy。姑息切除及探查活检的Ⅲ期、Ⅳa期患者术后加全身化疗24例，化疗药物为环磷酰胺、顺铂、阿霉素及VP－16。

　　2　结果

　　术后早期发生重症肌无力危象11例，均行气管切开，人工呼吸机辅助呼吸及激素、抗胆碱酯酶类药物治疗，除2例死亡外，均缓解或治愈。2例伴单纯红细胞再生障碍者，术后1例贫血改善，1例无明显变化。本组有2例术后胸腺瘤复发者行二次手术。1例为Ⅲ期姑息切除术后、放化疗后5年肿瘤复发，再次行姑息手术加放疗，已存活9年；另1例为Ⅱ期根治术后4年肿瘤复发并伴重症肌无力，二次手术后6个月死于肌无力危象、呼吸衰竭。对本组长期生存的107例患者随访1～9年，5年生存率为64.5％（69／107）。

　　3　讨论

　　胸腺瘤来源于胸腺组织，附着于心包，与纵隔内大血管关系密切。由于存在局部外侵、复发和远处转移，使其生物学行为具有潜在的恶性^［1］。胸腺瘤可伴有特殊的自身免疫性疾病，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍贫血等，增加了手术的危险性和复杂性。手术方式和临床分期是影响胸腺瘤预后的最重要因素。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期之间，Ⅲ期完整切除、姑息切除与探查术之间，生存期均存在明显差异^［2，3］。胸腺瘤手术的死亡率极低，本组为1.83％（2／109），均由术后肌无力危象导致。降低病死率的关键是防止肌无力危象及由此产生的呼吸衰竭。

　　胸腺瘤的治疗以外科手术为主，除临床证实肿瘤无法切除或有胸外转移者，均应积极手术治疗。手术切口可根据肿瘤的部位选择，但尽可能采用胸骨正中劈开切口，以最大限度清除胸腺及前纵隔脂肪组织。术中应尽量完整切除肿瘤或尽可能多的切除肿瘤，包括受累的胸膜、心包和肺等，即使姑息性切除亦可达到“减量”治疗目的。对不能切除的部分应用金属夹标记出明确的肿瘤范围，以利术后放疗^［4］。由于胸腺的解剖、胚胎学特点，临床常出现异位胸腺，在前纵隔内的脂肪组织中，亦发现有迷走的胸腺组织。Jaretzki^［5］报告在胸腺的两叶可存在组织细胞完全不同的两种胸腺瘤。胸腺瘤能以小叶形式存在于胸腺之内，如初次只切除明显的胸腺瘤，部分含小叶的胸腺组织未被一同切除，以后可发展为另一个胸腺瘤。因此，无论肿瘤多小都要完全切除胸腺并行前纵隔脂肪组织清扫，防止术后复发。Ⅲ期、Ⅳa期患者肿瘤浸润范围广，往往难以将肿瘤完整切除。本组Ⅲ期、Ⅳa期患者共41例，行广泛切除8例，姑息切除19例，探查活检14例。随着血管外科的发展和体外循环的应用，手术切除范围可进一步扩大。术前放疗、化疗或联合使用放疗和化疗，可使肿瘤缩小，提高手术切除率，使一些原认为不可能手术者达到根治或姑息性切除^［6，7］。

　　放射治疗在胸腺瘤治疗中的作用已得到充分肯定。目前多数学者认为Ⅰ期胸腺瘤术后复发、转移罕见，因此不需常规给予术后放疗。医科院肿瘤医院张红星等^［8］进行的前瞻性临床随机分组研究也支持此观点。Ⅱ期以上患者术后应行纵隔放疗，剂量可达50～60Gy。术后放疗可有效地控制肿瘤组织残留、减少术后复发、减缓晚期肿瘤的发展，提高患者的生存期^［9］。本组67例Ⅱ期以上患者行术后放疗，取得了较好的疗效。

　　既往曾认为化疗对胸腺瘤疗效不肯定，最近报道以顺铂为基础的联合化疗能明显提高疗效，总有效率为84％，完全缓解率为43％^［7］。临床上较多采用的为CAP方案加长春新碱。对Ⅲ期、Ⅳa期胸腺瘤应早期化疗，增加手术完整切除的机会。对术后确诊为Ⅱ期以上的胸腺瘤患者可辅以巩固性化疗，以减少复发。

　　对于局部复发的胸腺瘤，特别是有完整切除可能者，应行二次手术，其预后较好^［10］。本组1例Ⅲ期患者，姑息切除术后、放化疗后5年肿瘤复发，再次行姑息手术加术后放疗，至今已存活9年。胸腺瘤复发的原因为：初次手术胸腺瘤切除不完全；纵隔清扫不彻底，致胸腺组织残留；手术医师术中有时不能正确判断粘连性质，而病理医师又往往不常规行连续切片，因此临床上误将Ⅱ期病例当作Ⅰ期，术后认为治愈而未行其它辅助治疗。

　　胸腺瘤的良、恶性判断病理学诊断比较困难，很大程度上要依赖于临床医师的经验：根据术中所见肿瘤包膜是否完整、与邻近组织有无侵袭等得出结论。Masaoka分期有助于手术指征的选择，对指导术后治疗及判断预后有重要参考价值。1985年Marino^［11］报道的病理组织学分型将胸腺瘤分为皮质型、髓质型、混合型。皮质型为恶性，预后较差；髓质型为良性，预后较好；混合型介于良、恶性之间。1992年Haniudam^［12］等又提出胸膜因素，根据肿瘤在显微镜下与纵隔胸膜有无粘连、侵袭，结合临床分期、Marino分型作为胸腺瘤治疗和判断预后的标志。

　　胸腺瘤与重症肌无力的关系较为复杂，目前尚未彻底弄清。本组共39例患者合并重症肌无力，占胸腺瘤患者总数（109例）的35.7％。胸腺瘤合并重症肌无力，一经确诊应尽早手术切除肿瘤及胸腺。术前应用激素及抗胆碱酯酶药，对控制症状、改善全身情况、掌握用药规律有利。手术应选择在病情稳定、服药量较少时进行。对有肌无力危象的患者，须待病情缓解后方可手术。术后早期由于手术打击，有可能暂时加重症状或诱发肌无力危象。因此术后要严密监护，随时准备气管切开、应用呼吸机辅助呼吸。本组11例患者术后发生肌无力危象，最短脱机时间5天，最长27天。药物使用应参照术前用药规律，结合病情随时调整，随病情好转逐渐减量，直至痊愈。对浸润性胸腺瘤合并全身性肌无力的患者，术后即可考虑行预防性气管切开。

　　胸腺瘤预后受多种因素的影响。综合文献报告：手术切除范围、临床分期、Marino组织学分型、术后放疗是影响预后的重要因素。目前报道总的5年生存率在53%～87%之间。合并重症肌无力对预后的影响仍有争议。过去多认为预后差，也有人认为因肌无力可早期发现肿瘤，预后好。现多认为合并肌无力已不是影响胸腺瘤患者长期生存的因素。鉴于浸润性胸腺瘤潜在的恶性生物学行为，是否施行化疗亦是影响预后的因素之一。

　　参考文献

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2000-01-14

2000-05-09

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