学海无涯一例犬心基瘤病例报告

体征：一只八岁另九个月的雌性纯种法国斗牛犬，体重12.7kg。

病史：

犬主人注意到其体重在过去两周明显下降（在2～3周内大约减了2.5Kg）；在家里一值不停的剧烈咳喘，即使休息时也这样；不爱四处走动，过去一周腹围开始膨大，两三天来一直食欲不振。去医院就诊时兽医拍了X光片，发现存在肺水肿和腹水，血检结果显示有轻度的肝酶和肌酸激酶升高（见表1和表2）。心电图检查显示存在窦性心动过速，心率次/min。现在除每日口服两次10mg呋塞米治疗外，没用其它药物。主人报告说用药后犬的呼吸状况轻微好转。其它就医史包括常规疫苗接种、长期没驱过虫、过去两年内无旅行史，患犬有食物过敏，但控制良好。

临床检查：

该犬性格活泼、警惕性强、反应迅速，体况得分：3/9。黏膜呈粉红至淡粉色，湿润；CRT：1s；心率次/min，右心尾部2-3/6缩期杂音，节律正常，脉搏平稳，强度中度；呼吸频率48次/min，肺泡呼吸音轻微增加；腹部膨大，触诊摸不到脏器，有水样波动感。体表淋巴结正常，体温38.9℃。

分析与治疗

病例分析Ⅰ

列出的问题包括：体重减轻、运动不耐受/虚弱、呼吸困难/呼吸急促、肺水肿、腹水、窦性心动过速、右后心区收缩期杂音、肝酶和肌酸激酶轻微升高。

体重减轻不是特异性的临床症状，因为任何疾病均会引起。运动不耐/虚弱也是许多不同器官系统的功能紊乱或代谢性疾病均可能会引起的问题；在此病例中出现的呼吸困难/呼吸急促可能是源于肺部的水肿。其他可能同时发生的疾病包括（上呼吸道和下呼吸道）软腭变长或水肿、气管塌陷、腔内或腔外的肿瘤、气管腔外的压迫（左心房扩张或心基部肿瘤）、肺实质疾病（肺炎、肺纤维化等）、肺水肿。

肺水肿并伴有腹水提示左心和右心衰竭，可能的疾病进程包括扩张型心肌病、严重的二尖瓣和三尖瓣机能不全，以及罕见的动脉导管未闭（PDA）及其引起的肺动脉高压（特别是在这个年龄更少见）。也不排除因其他疾病引起腹水，而同时伴有左心衰的可能，需要取渗出液样品并进行其他诊断测试以缩小鉴别诊断的范围。

窦性心动过速可能是生理性因素引起的，如兴奋、运动、恐惧和疼痛，也可能是病理性的，如心衰、休克、贫血、发热、缺氧或使用药物等。在此病例，最可能的原因是心脏衰竭，以及组织缺氧。右后心区收缩期杂音提示存在三尖瓣机能不全，可能继发于心内膜炎或三尖瓣发育不良。

肝酶轻度升高可能是由于肝脏疾病，具体到此病例可能是因充血引起的肝细胞损伤。轻微增加的肌酸激酶可能是源于骨骼肌或心肌的损伤。

疾病管理Ⅰ

血液检查结果见表1和表2（来源于转诊兽医，未重复做血检）。

基于对病犬一个完整的评估，尿液检验结果被表示为一个数据列表（表3）。

由于原来兽医的X光片只有一个侧位照，只能用来表明该犬有严重的肺水肿而不能很好的用于判断胸廓的结构。所以重新拍摄了左、右侧位以及腹背位的X光片以更好的判定肺实质以及胸廓结构的变化（见报告1和图1,2,3）。做腹腔和心脏的超声检查，以找到X光片上可疑团块的更多信息并对腹腔脏器特别是肝脏进行检查（见报告1和图4,5）。在超声指导下进行了腹腔穿刺，以排出腹水降低腹压并对取出的腹腔积液进行分析（表4）。

病例分析Ⅱ

仅服用利尿剂呋塞米就使肺部病征大为改善，这个趋势说明出现的呼吸问题和肺部症状是由肺水肿引起的。在X光片和超声心动图上发现的团块很可能是心基部的肿瘤，并且与其他类型的肿瘤（如胸腺瘤、异位型甲状腺和甲状旁腺癌、血管内皮瘤）相比，在此位置化学感受组织瘤（化学受体瘤）最为常见。

肝脏变大（基于X线片和超声影像的主观评价）可能是由于肝炎，在此病例更可能是由肝脏充血引起的。后腔静脉在呼吸周期中的直径变化减少，约为10-15%，这表示后腔静脉的回流压力增高。

腹腔积液所呈现的改良性漏出液的性质，提示腹水可能是因右心衰竭或腹腔肿瘤引起的，由于在腹部并未发现任何肿瘤，该犬更可能是第一种情况。而导致右心衰竭的原因可能是三尖瓣闭锁不全，和/或肿瘤对右心房的压迫。

所以到目前为止的诊断结论为心脏肿瘤，由于肿瘤压迫了左心房（有可能同时压迫了右心房），以及三尖瓣闭锁不全，进而导致了左心衰竭（肺水肿、气喘/呼吸急促、运动不耐/虚弱）和右心衰竭（腹水和肝脏充血）临床症状的出现。

疾病管理Ⅱ

肿瘤疑为心基瘤且很可能是化学感受组织瘤，但是也不排除是血管内皮瘤的可能。由于这两种肿瘤的预后差异很大，所以向犬主人建议对犬进行CT检查以得到更多的信息。

进行腹腔穿刺以降低腹压并间接缓解对胸部的压力。每日继续给患犬口服两次1mg/kg的呋塞米和两次1mg/kg的螺内酯以进一步控制疾病症状。

病例分析Ⅲ

3日后对犬进行再次检查和CT。从临床症状来看，患犬的病情已大为好转，呼吸更加平静，愿意出去走动，食欲也增加。

同一天，在全身麻醉、气管插管和机控呼吸状态下对犬进行了CT检查。对比造影研究前后均能在主动脉根部看到一个肿块。来自放射科医师的报告证实，一个大的软组织块（60×56×50mm）存在于心脏的基部，呈现出恶性肿瘤的表现。考虑其很可能是主动脉体肿瘤，但源于异位甲状腺组织的甲状腺瘤也应该被包括在鉴别诊断列表中。

疾病管理Ⅲ

由于目前任何可用的方法（化疗、放疗）对这型肿瘤的治疗的效果都很差，由于其体积大，和主动脉的接触面大，手术移除也不可能。有利的一点是，这类肿瘤不会转移。所以治疗的目标是管理临床症候和左、右心衰竭，尽力在给予足够的利尿剂又不造成低血容量血症之间找到一个平衡点。

建议继续使用利尿剂治疗，每1～2个月复查一次。

讨论：

最常见的心脏肿瘤有血管内皮瘤、化学感受器瘤、间皮瘤和淋巴肉瘤。间皮瘤形成众多小的扩散病灶，这些病灶非常小以至于在超声心动图上根本看不到，而淋巴肉瘤主要涉及心肌层。血管内皮瘤（血管肉瘤）最常见于右主动脉或右心耳，但在心脏的任何其他部位也可能被看到。所以此病例中最主要的问题是区分血管内皮瘤和心基瘤，因为这两型肿瘤的预后是非常不同的。血管内皮瘤预后很差，如果不进行治疗其存活时间只有1～3个月；接受各种基于多柔比星的化学治疗后，其存活时间也仅为4.6～6.7个月。另一方面，心基瘤包括化学感受器瘤、胸腺瘤、异位甲状腺瘤，是不太可能转移的。在大部分病例，如果能管理好肿瘤引起的并发症，患犬的存活时间可能会非常的长。

化学感受器瘤最常发生于短头颅型犬，来自Hayes等在年进行的一项研究发现了一些遗传决定基因：两个短头颅型品种犬（波士顿梗和拳师犬），与其他纯种犬相比，其患化学感受器瘤的风险显著的高。推测的病因可能是慢性的组织低氧，使化学感受器长期处于被刺激的状态，就像居住在安第斯山区的秘鲁人，其颈动脉体瘤的发生率很高一样。

除了使用利尿剂和必要时装置腹腔瘘管或胸瘘管进行对症治疗外，营养支持同样是很重要的，对这些患病动物来说。可做减积术和心包切开术等手术去帮助缓解临床症状。来自今年Rancilio发表的报告中的一个病例，利用放疗方法在25个月的治疗之后成功地使瘤体尺寸缩小了超过50%，该病例中患犬的存活时间到现在已经超过了42个月。这提示我们放射疗法在治疗这些病患时也许是有效的，但是其效果仍然需要进一步的研究。

本文中的这个病例，化学受体瘤是一个存疑的诊断，患犬经过对症治疗3个月，至今情况较好。如果主人想要知道死后的剖检结果，在把犬施行安乐死以后可以进行组织病理学检查。

参考文献：

[1]Gough.A.Differentialdiagnosisinsmallanimalmedicine.Blackwell,.

[2]BarrF,GaschenL.BSAVAmanualofcanineandfelineultrasonography.BSAVA,.

[3]HenryCJ.Cancermanagementinsmallanimalpractice.Saunders,.

[4]EttingerSJ,FeldmanEC.Textbookofveterinaryinternalmedicine,7thed.Elsevier,.

[5]HayesHM.Jr.,FraumeniJF.ChemodectomasinDogs:EpidemiologicComparisonsWithMan.JNCIJNatlCancerInst.,52(5):-.

[6]RancilioNJ,HiguchiT,GagnonJ,McNielEA.Useofthree-dimensionalconformalradiationtherapyfortreatmentofaheartbasechemodectomainadog.JAmVetMedAssoc.,(4):-.

表1血液学检查

项目

结果

正常范围

WBC白细胞计数

11.6

6-12(×/μl)

RBC红细胞计数

6.19

5.5-8.5(×/μl)

HGB血红蛋白

14.6

15-19(g/dl)

HCT血细胞比容

43

44-52%

Seg.Neutriphil分叶核中性粒细胞

86

55-75%

Lymphocyte淋巴细胞

8

13-30%

Monocyte单核细胞

3

0-4%

Eosinophile嗜酸性粒细胞

3

0-4%

Basophile嗜碱性粒细胞

0

0%

Ben.Neutriphil杆状核中性粒细胞

0

0%

Hypochromasic血红蛋白过少

阴性

Anisocytosis红细胞不均

阴性

PLT血小板

-g/L

表2血液生化分析

项目

结果

正常范围

单位

a-Amylase淀粉酶

U/L

Lipase脂肪酶

36.6

U/L

Glucose血糖

4.1

3.5-6.1

mmol/L

Fructosamine果糖胺

.6

umol/L

Triglyceride甘油三酯

0.5

3.9

mmol/L

Cholesterin胆固醇

4.2

3.1-10.1

mmol/L

Bilirubin-gesamt胆红素

3

3.4

umol/L

AP

27

U/L

GLDH谷氨酸脱氢酶

11.4

6

U/L

g-GT谷氨酰转移酶

2

5

U/L

ALT(GPT)谷丙转氨酶

84.9

55

U/L

AST(GOT)谷草转氨酶

23.8

25

U/L

CK肌酸激酶

.7

90

U/L

TP总蛋白

55.4

54-75

g/L

Albumin白蛋白

34.8

25-44

g/L

Globulin球蛋白

20.6

25-45

g/L

BUN尿素氮

4.6

3.3-8.3

mmol/L

Crea肌酐

78.4

35-

μmol/l

Phosphate磷

0.9

0.7-1.6

mmol/l

Mg

0.7

0.6-1.3

mmol/l

Ca

2.5

2.3-3.0

mmol/l

Na

-

mmol/l

K+

4.9

3.5-5.1

mmol/l

Na/K比

29

27

Eisen铁

23.1

19.7-30.4

μmol/l

表3尿液分析

项目

结果

正常范围

Source来源

膀胱穿刺

Color颜色

发黄

Turbidity浊度

清澈

SG比重

1.

1.

Bilirubin胆红素

阴性

Urobilinogen尿胆原

阴性

Keton酮体

阴性

Glucose葡萄糖

阴性

Protein蛋白

30

0mg/dL

Blood潜血

阴性

pH酸碱度

6

Sediment沉渣

Leukocytes/hpf白细胞

阴性

Erythrocytes/hpf红血球

阴性

Casts/hpf管型

阴性

Epithelialcells/hpf上皮细胞

阴性

Crystals晶体

阴性

Bacteria细菌

阴性

表4腹腔渗出液分析

项目

值

Color颜色

略带桃红色

Protein蛋白

4.0

SG比重

1.

WBC(×/ul)白细胞计数

1.7

RBC(×/ul)红细胞计数

0.08

HGB(g/dl)血红蛋白

0.1

HCT红细胞比容

0.7

MCV(umE3)红细胞平均体积

88

MCH(pg)平均血红蛋白含量

12.5

MCHC(g/dl)平均红细胞血红蛋白浓度

14.3

PLT(×/ul)血小板

26

Cytology细胞学检查

可见一些中性粒细胞，

少量淋巴细胞和炎性变化的上皮细胞，

未见细菌或恶性肿瘤细胞。

诊断报告：

1.X线检查

左、右两个侧位的X光片显示后部肺叶叶有轻度的间质型表现，在肺门周围略严重，心脏后部轮廓的细节消失。主动脉弓和后腔静脉难以辨认，提示存在轻度至中度的肺水肿，没有看到胸腔积液的表现。腹部的密度普遍增加，已经难以区分腹腔内不同的器管，充满气体的肠道游离于腹腔中部，暗示存在腹水。另外，脊髓畸形和椎关节强硬在X光片上也被注意到。

在腹背位X光片上，心脏轮廓呈圆形而且变大，且左侧密度增加，并因团块效应将气管推向右侧。

2.超声检查

心脏超声：一个均质的大约.5px的等回声肿块存在于主动脉和两个心房之间，压迫左右心房，看上去肿块在大动脉根部位置的可能性更大。彩色多普勒显示，在三尖瓣处存在逆流。心脏被挤压、扭转，不能进行很好的测量以评估心收缩和舒张机能，但给人的感觉是心脏具有良好的收缩能力。

腹部超声：主观判断是肝脏轻微变大，回声略低，质地均匀且结构完好。胆囊正常；后腔静脉在呼吸周期中的直径变化减少，约为10-15%；脾脏的形态和回声反射性正常，质地均一，未发现有小肿块。肾脏、膀胱、胃肠道都看起来都很正常。无明显的淋巴结肿大。中量的自由液体存在于腹腔内。

图一

图二

图三

图四

图五

图六

图七

图八

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