第九单元肛门直肠疾病一

第01讲　肛门直肠疾病（一）

　　痔 　　痔的概念与分类 　　痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。好发于20岁以上的成年人。分为内痔、外痔和混合痔。 　　

　　内痔是发生于齿线上，由直肠上静脉丛瘀血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位即膀胱截石位3、7、11点处，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。 　　注：膀胱截石位：病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴。 　　YJZ记忆法：内，嘴学脱（口秀） 　　

　　外痔是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。常见外痔有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。 　　YJZ记忆法：外，嘴异疼！ 　　混合痔是直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下同一点位，表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔。

　　内痔的病因病机 　　痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。

　　内痔、外痔、混合痔的诊断 　　内痔分期 　　Ⅰ期内痔无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。 　　Ⅱ期内痔周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。 　　Ⅲ期内痔便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。（依靠第三方！！） 　　Ⅳ期内痔平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。

　　外痔分类 　　结缔组织性外痔因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘等致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。 　　静脉曲张性外痔下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团瘀血。 　　血栓性外痔因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。

　　临床表现 　　症状便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。 　　体征可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。 　　

　　检查痔主要靠肛门直肠检查作出诊断。首先作肛门视诊，内痔除l期外，其余三期均可在视诊下见到，血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、触痛明显。

　　痔的治疗 　　治疗原则 　　对静止、无症状状态的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。 　　有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。 　　以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。 　　一般治疗 　　在痔的初期或无症状静止期的痔，只需注意多摄入纤维性食物，养成良好的大便习惯，保持大便通畅，无需特殊治疗。热水坐浴可改善局部血液循环而减轻症状，血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药，疼痛可缓解而不需手术，嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔块还纳肛门内，并防止其再脱出。

　　中医治疗 　　内治 　　风伤肠络证：大便带血，滴血或呈喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒；舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 　　治法：清热凉血祛风。 　　方药：凉血地黄汤或槐花散加减。 　　湿热下注证：便血鲜红，量多，肛内肿物脱出，可自行还纳，肛门灼热；舌红，苔薄黄腻，脉弦数。治法：清热渗湿止血。 　　方药：脏连丸加减。 　　气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛门紧缩，坠胀疼痛，甚则肛门缘有血栓，形成水肿，触之疼痛明显；舌暗红，苔白或黄，脉弦或涩。治法：清热利湿，祛风活血。 　　方药：止痛如神汤加减。 　　脾虚气陷证：肛门坠胀，痔核脱出，需用手托方能复位，便血鲜红或淡红；面色无华，神疲乏力，少气懒言，纳呆便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补气升提。 　　方药：补中益气汤加减。

　　外治 　　熏洗法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。常用花椒盐水，或苦参汤、五倍子汤、祛毒汤煎水，或1:高锰酸钾液、洁尔阴、日舒安药液等熏洗热敷，以活血消肿止痛、收敛止痒。 　　外敷法：适用于各期内痔、外痔感染发炎及手术后换药。常用消痔散、五倍子散等药物外敷患处，以清热消肿止痛、收敛止血。 　　塞药法：适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。常用痔疮锭、九华栓等塞入肛门内，以清热消肿、止痛止血。 　　枯痔法：适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面，以腐蚀痔核，促使痔核干枯、坏死、脱落。

　　注射疗法是运用具有腐蚀作用的药物注入痔核及痔核周围而产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生，从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到痊愈的目的。 　　注射方法： 　　①硬化萎缩注射法： 　　②消痔灵注射法：是目前临床上广为采用的内痔治疗方法。 　　第一步：痔上动脉区注射。即在母痔核上方正常黏膜下每点注射1:1浓度的消痔灵液2～3ml。 　　第二步：痔区黏膜下层注射。在痔核中部进针到肌层有肌性抵抗感后，边退针边注射，再将药液以扇形注射到黏膜下层的痔血管丛中，以痔核呈弥漫性肿胀为度，每个痔核注射药液3～6ml。 　　第三步：痔区黏膜固有层注射。第二步注射完毕，缓慢退针，待感有落空感时，为针尖退至肥厚的黏膜肌板上方的标志，注药1～2ml，使黏膜呈水泡状即可。 　　第四步：洞状静脉区注射。以1:1药液在齿线稍上方内痔区作扇形注射，一般注药1～3ml。 　　内痔消痔灵四步注射法按上述四步注射完一个痔核后，同法注射其他痔核，一次注射总量15～30ml。注射完毕后取出肛镜将痔核送回肛内，填入凡士林纱条，压以塔形纱布，胶布固定。 　　③坏死枯脱注射法：取侧卧位，常规消毒、麻醉后，用肛镜暴露痔核或用止血钳将痔核夹住牵出肛外，以碘伏或络合碘消毒黏膜及痔核，抽取枯痔注射液，在齿线上O.3～0.5cm处刺入痔核黏膜下层，由低到高呈柱状缓慢注射，使痔核肿胀变白为止。同法注射其他痔核，然后取出肛镜将痔核送回肛内。注射完毕后填入凡士林纱条，压以塔形纱布，胶布固定。

　　枯痔钉疗法是运用枯痔钉插入痔核的腐蚀作用，使痔核干枯、坏死、脱落的一种传统中医治疗内痔的疗法。由于本法治疗费时、并发症多，临床应用日渐减少。 　　操作方法：取侧卧位，常规消毒、局部麻醉后，将内痔缓缓翻出肛外，以左手食指、中指牵引，固定痔核，用碘伏或络合碘消毒痔核表面，右手拇、食两指捏住枯痔钉尾段，在距齿线上O.3～0.5cm处，沿肠壁纵轴呈25°～35°方向旋转插入黏膜下痔核中心。一般深约1cm，每个痔核一次插入4～6根，间距0.3～0.5cm。插钉后沿黏膜外1mm处剪去多余药钉，防止药钉脱落后插口出血。插钉完毕后将痔核送回肛门内，同时塞入黄连膏，敷以塔形纱布，胶布固定。 　　注意事项：术前嘱患者排空大便或清洁灌肠1次，术后嘱患者控制大便24小时。插钉时先插小的痔核，后插大的痔核；插钉不要重叠，深度以黏膜下为宜，不宜过深，亦不宜过浅，过深可引起括约肌坏死，继发感染而疼痛；过浅则药钉容易脱落，导致插口出血。如有出血者，可先在出血点处插入一根钉即可止血。一次插钉总数不能超过20根。

　　其他疗法 　　冷冻疗法冷冻疗法通过冷冻而使痔核坏死、脱落，达到痊愈的目的。适用于各期内痔，混合痔的内痔部分。 　　注意事项：冷冻开始数秒钟内冷冻头便和痔核发生黏连，此时切勿突然移动冷冻头；术后多有便意感，有少量黏液或血性渗出液流出，个别患者有短暂性头昏、乏力、口渴、食欲不振等症状，此属正常反应，一般无需处理；在脱落时有继发出血的可能者可用凡士林纱条压迫止血。 　　激光治疗激光具有热、光、机械压力和电磁场四种效应，利用激光的效应可使痔核组织发生凝结、烧灼而碳化或气化，达到切割痔核组织和凝固血管而治愈痔的目的。适用于各期内痔、混合痔及外痔。 　　注意事项：一次切割部位不可过多，以防止术后肛门或直肠狭窄；对较深的创口应注意防止术后出血，对动脉出血应结扎；术后切口愈合时间较缓慢者，可用低功率激光散焦照射。 　　胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法是通过器械将小乳胶圈套在痔核根部，利用胶圈的弹性阻断血液循环，使痔核缺血、坏死、脱落而达到痊愈的目的。 　　①血管钳套扎法：取两把血管钳，先将特制的0.2～0.3cm宽的乳胶胶圈套在第一把血管钳分叉处，然后用这把血管钳垂直夹住痔核基底部，再用第二把血管钳夹住胶圈一侧，拉大胶圈并绕过痔核上端，套落在痔核根部，同时注入一些硬化剂。 　　②胶圈套扎器套扎法：先将肛门镜插入肛门内，用0.1%新洁尔灭液清洁套扎部位后，由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器对准痔核，右手持组织钳，从套扎圈内钳夹痔核根部，将痔核牵拉入套扎器内，按压套扎器柄，使套圈的外套向痔核的根部移动，将胶圈推出，结扎于痔核根部，然后松开组织钳，与套扎器一并取出，最后取出肛门镜。 　　结扎术在痔核深部用粗线贯穿结扎，使痔核缺血坏死而脱落，以达到痊愈的目的。 　　适应证：适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔，特别是纤维型内痔。 　　注意事项：术前嘱患者排空大便或清洁灌肠1次；术后嘱患者控制大便24小时；结扎时宜先结扎小的痔核，后结扎大的痔核；缝针穿过痔核基底部时不可深入肌层，否则可引起肌肉坏死而并发肛门周围脓肿。

　　手术治疗 　　痔切除术适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。 　　注意事项：不要切除皮肤过多，以免引起肛门狭窄；切口不宜超过齿线上0.2cm；术中应彻底止血，防止术后继发出血；如痔核较多需同时切除时，应注意在每两个切口之间保留适当皮桥（一般约为0.5～1cm），以保持肛管及肛门周围皮肤的正常舒缩性能。术后当日限制大便，以后每次便后用1:高锰酸钾溶液或温水坐浴，常规换药。 　　 　　血栓性外痔剥离术适用于血栓性外痔，痔核较大，血栓不易吸收，炎症局限者。 　　操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉后，在痔核表面行放射状切口，切开皮肤暴露血栓，用蚊式血管钳剥离血栓并将其取出，再用组织剪将切口边缘修剪整齐，创面不缝合，让其自行愈合。创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖，常规包扎、固定。 　　外痔剥离内痔结扎术适用于混合痔。 　　操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，充分显露痔块，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛至齿线稍上。继用弯血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿“8”字形结扎，剪去“V”字形内的皮肤和静脉丛，使在肛门部的伤口呈放射状。同法处理其他痔核，创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖，术毕常规包扎、固定。 　　外切内注结扎术适用于混合痔，由经典的“外剥内扎术”演化改进而来。 　　操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，待肛门括约肌松弛后用小弯止血钳在齿线稍上方将内痔痔核夹住向外牵拉，在齿线上0.2cm处注射硬化剂或枯脱剂（方法同注射术），然后将内痔痔核送回肛门内，再用血管钳夹住外痔痔核，并将其提起，围绕痔核根部，用组织剪或手术刀作一“V”字形切口，切开皮肤至肛门缘，并剥离至齿线，用组织钳夹住痔核基底部，用丝线在钳下结扎痔核根部，剪去多余痔核。 　　吻合器痔上黏膜环切术（PPH）适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔、环状痔和部分Ⅳ期内痔。 　　操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先扩肛4～6指，待肛门括约肌松弛后，环状切除齿线上2cm以上的直肠黏膜2～3cm，套入肠吻合器，使下移的肛垫上移吻合固定。 　　

　　息肉痔 　　息肉痔的概念 　　息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。其临床特点为：肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年，息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段大肠称息肉病。部分患者可以发生癌变，尤以多发性息肉恶性变较多。 　　息肉痔的病因病机 　　本病多因湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。 　　现代医学认为其发病可能与遗传有关，或因慢性刺激、慢性炎症、痢疾、血吸虫病感染等所致。 　　注射疗法、结扎法、电烙法的适应证 　　注射疗法 　　适应证：适用于小儿无蒂息肉。 　　药物：6%～8%明矾液，或5%鱼肝油酸钠。 　　操作：侧卧位，局部消毒麻醉，在肛镜下找到息肉，再消毒，将药液注入息肉基底部，一般用药0.3～0.5ml，术后防止便秘。

　　结扎法 　　适应证：适用于低位带蒂息肉。 　　操作：侧卧位或截石位，局部消毒，局麻扩肛后，用食指将息肉轻轻拉出肛外，或在肛镜下，用组织钳夹住息肉轻轻拉出肛外，用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎，然后切除息肉。 　　电烙法 　　适应证：适用于较高位的小息肉。 　　操作：膝胸位或俯卧位，在肛镜或乙状结肠下找到息肉，直接用电灼器烧灼息肉根部，无蒂息肉可烧灼中央部。但须注意，切勿烧灼过深，以免引起肠穿孔。术后卧床休息1小时，1周后复查。如脱落不全，可电灼第二次。

　　肛隐窝炎 　　肛隐窝炎的并发症 　　肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因，因此对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。 　　 　　肛隐窝

　　肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证 　　病因病机多因饮食不节，过食醇酒厚味、辛辣炙焯；或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部；或因肠燥便秘，破损染毒而成。 　　主要症状自觉肛门部不适，排便时因粪便压迫肛隐窝，可感觉肛门疼痛，一般不甚剧烈，数分钟内消失。若括约肌受刺激而挛缩则疼痛加剧，常可出现不排便时的短时间阵发性刺痛，并波及臀部和股后侧。急性期常伴便秘，粪便常带少许黏液，此种黏液常在粪便前流出，有时混有血丝。若并发肛乳头肥大，并从肛门脱出，可使肛门潮湿瘙痒。

　　手术治疗的适应证 　　切开引流术 　　适应证：单纯肛隐窝炎或脓者；或有隐性瘘管者。 　　操作方法肛门部皮肤常规消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或侧卧位，在双叶肛门镜下，暴露病灶，沿肛隐窝作纵行切口，使引流通畅。术后每天便后坐浴、换药。 　　切除术 　　适应证：本病伴肛乳头肥大者。 　　操作方法：准备同上，在双叶肛门镜下，暴露病灶，将肛窦、肛门瓣作纵行切口，并剥离至肛乳头根部，用止血钳夹住肛乳头基底部，贯穿结扎切除。

　　肛痈 　　肛痈的定义及病因病机 　　肛痈的定义肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。 　　病因病机多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。

　　肛痈的诊断 　　临床表现发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。 　　肛门旁皮下脓肿发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。 　　坐骨直肠间隙脓肿发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，而后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧饱满，有明显压痛和波动感。 　　骨盆直肠间隙脓肿位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。 　　直肠后间隙脓肿症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。 　　本病约5～7天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。 　　实验室和其他辅助检查 　　血常规：白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。 　　超声波检查：有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。

　　肛痈的治疗 　　辨证论治 　　热毒蕴结证 　　证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热。舌红，苔薄黄，脉数。 　　治法：清热解毒。 　　方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。 　　火毒炽盛证 　　证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。 　　治法：清热解毒透脓。 　　方药：透脓散加减。 　　阴虚毒恋证 　　证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数。 　　治法：养阴清热，祛湿解毒。 　　方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者，加沙参、麦冬；脾虚者，加白术、山药、扁豆；肾虚者，加龟板、玄参，生地改熟地。

　　外治 　　初起实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。 　　成脓宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。 　　溃后用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成瘘者，按肛漏处理。

　　手术方法 　　脓肿一次切开法 　　适应证：浅部脓肿。 　　操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。 　　一次切开挂线法 　　适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。 　　操作方法：麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。然后用球头探针，自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。 　　分次手术适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。 　　术后处理酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素，以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤坐浴，换药。挂线者，一般约10天自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后，须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。

　　手术中的注意事项 　　定位要准确。一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。 　　切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。 　　引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。 　　预防肛漏形成。术中应切开原发性肛隐窝炎（即内口），可防止肛漏形成。

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