对浸润性胸腺瘤合并全身性肌无力的患者

手术完整切除肿瘤及胸腺,并行前纵隔脂肪组织清扫者65例,单纯行胸腺瘤切除术11例,手术切除率为69.7%(76/109)

7,fornasiero a,danicle o,ghiotto c,et al.chemotherapy for invasive thymoma.a13-year experience.cancer,1991;68:30

胸腺瘤与重症肌无力的关系较为复杂,目前尚未彻底弄清本组共39例患者合并重症肌无力,占胸腺瘤患者总数(109例)的35.7%胸腺瘤合并重症肌无力,一经确诊应尽早手术切除肿瘤及胸腺术前应用激素及抗胆碱酯酶药,对控制症状、改善全身情况、掌握用药规律有利手术应选择在病情稳定、服药量较少时进行对有肌无力危象的患者,须待病情缓解后方可手术术后早期由于手术打击,有可能暂时加重症状或诱发肌无力危象因此术后要严密监护,随时准备气管切开、应用呼吸机辅助呼吸本组11例患者术后发生肌无力危象,最短脱机时间5天,最长27天药物使用应参照术前用药规律,结合病情随时调整,随病情好转逐渐减量,直至痊愈对浸润性胸腺瘤合并全身性肌无力的患者,术后即可考虑行预防性气管切开

2000-05-09

胸腺瘤预后受多种因素的影响综合文献报告:手术切除范围、临床分期、marino组织学分型、术后放疗是影响预后的重要因素目前报道总的5年生存率在53%～87%之间合并重症肌无力对预后的影响仍有争议过去多认为预后差,也有人认为因肌无力可早期发现肿瘤,预后好现多认为合并肌无力已不是影响胸腺瘤患者长期生存的因素鉴于浸润性胸腺瘤潜在的恶性生物学行为,是否施行化疗亦是影响预后的因素之一

参考文献

surgical treatment of thymoma

key words thymoma surgical treatment therapeutic effect

2,regnard jf,magdeleinat p,dromer c,et al.prognostic factors and long-term results after thymoma resection:a series of 307 patients.j thorac cardiovasc surg,1996;112:376～84

gu feng zhang peng zhang xizeng(department of thoracic surgery,cancer hospital of tianjin medical university,tianjin)

胸腺瘤的良、恶性判断病理学诊断比较困难,很大程度上要依赖于临床医师的经验:根据术中所见肿瘤包膜是否完整、与邻近组织有无侵袭等得出结论masaoka分期有助于手术指征的选择,对指导术后治疗及判断预后有重要参考价值1985年marino[11]报道的病理组织学分型将胸腺瘤分为皮质型、髓质型、混合型皮质型为恶性,预后较差;髓质型为良性,预后较好;混合型介于良、恶性之间1992年haniudam[12]等又提出胸膜因素,根据肿瘤在显微镜下与纵隔胸膜有无粘连、侵袭,结合临床分期、marino分型作为胸腺瘤治疗和判断预后的标志

手术均在全麻气管插管下进行其中因肿瘤侵犯心包、纵隔胸膜及肺组织行广泛切除8例另外姑息性切除19例因肿瘤与主动脉、上腔静脉、心脏、肺门广泛浸润或发生双侧纵隔胸膜、心包广泛播散行探查活检14例按masaoka临床分期,结果为:ⅰ期27例;ⅱ期41例;ⅲ期32例;ⅳa期9例肿瘤最小2.0cm×1.0cm×1.0cm,最大12cm×8.0cm×7.0cm病理组织学分类为上皮细胞型21例,淋巴细胞型52例,混合细胞型36例ⅱ期以上患者术后局部放疗67例,放射剂量为50～60gy姑息切除及探查活检的ⅲ期、ⅳa期患者术后加全身化疗24例,化疗药物为环磷酰胺、顺铂、阿霉素及vp-16

3,hee sp,dong ms,jin sl,et al.thymoma:a retrospeitive study of 87 cases.cancer,1994;73:2491～8

3 讨论

胸腺瘤是较为常见的前纵隔肿瘤,且与自身免疫密切相关自1985年至1998年12月两院共手术治疗胸腺瘤患者109例,现总结报告如下

2 结果

胸腺瘤的外科治疗

4,macchiarni p,chella a,ducci f,et al.neoadjuvant chemotherapy,surgery,and postoperative radiation therapy for invasive thymoma.cancer,1991;68:706

对于局部复发的胸腺瘤,特别是有完整切除可能者,应行二次手术,其预后较好[10]本组1例ⅲ期患者,姑息切除术后、放化疗后5年肿瘤复发,再次行姑息手术加术后放疗,至今已存活9年胸腺瘤复发的原因为:初次手术胸腺瘤切除不完全;纵隔清扫不彻底,致胸腺组织残留;手术医师术中有时不能正确判断粘连性质,而病理医师又往往不常规行连续切片,因此临床上误将ⅱ期病例当作ⅰ期,术后认为治愈而未行其它辅助治疗

abstract objective:to summarize the experience in surgicasltreatment of thymoma from 1985 to1998.methods:one hundred and nine cases of thymoma undergone operation were analysed retrospectively.results:surgical procedures included radical resection76,palliative resection 19 and exploration 14.according to masaoka staging system ,27 cases were in stage i,41 cases in stage ii,32 cases in stage iii and9 cases in stage iva.the postoperative complication was myasthenia crisis (11 cases) with two deaths.the 5-year survival rate was 64.5%.conclusion:the resected extent,clinical staging and postoperative radiotherapy are the most important factors affecting the prognosis of this disease.try best to resect the tumor thoroughly can improve the therapeutic effect and prevent recurrence.

术后早期发生重症肌无力危象11例,均行气管切开,人工呼吸机辅助呼吸及激素、抗胆碱酯酶类药物治疗,除2例死亡外,均缓解或治愈2例伴单纯红细胞再生障碍者,术后1例贫血改善,1例无明显变化本组有2例术后胸腺瘤复发者行二次手术1例为ⅲ期姑息切除术后、放化疗后5年肿瘤复发,再次行姑息手术加放疗,已存活9年;另1例为ⅱ期根治术后4年肿瘤复发并伴重症肌无力,二次手术后6个月死于肌无力危象、呼吸衰竭对本组长期生存的107例患者随访1～9年,5年生存率为64.5%(69/107)

本组109例中男67例,女42例年龄11～71岁,平均45.7岁病程15天～8年临床无症状,体检偶然发现前纵隔肿物12例;有胸闷、气短者19例;有咳嗽、胸痛者37例;以重症肌无力为首发症状者39例,该39例按osserman分型:ⅰ型(眼肌型)4例,ⅱa型(轻度全身型)18例,ⅱb型(中度全身型,伴延髓损伤症状)12例,ⅲ型(急性暴发型)4例,ⅳ型(晚期严重型)1例;单纯红细胞再生障碍贫血2例胸部x线及ct检查:肿瘤位于前上纵隔83例,前下纵隔9例,前中纵隔15例,后纵隔2例

8,张红星,汪 楣,谷铣之,等.ⅰ期胸腺瘤的前瞻性临床治疗研究.中华放射肿瘤学杂志,1998;12:218～21

10,ruffini e,mancuso m,oliaro a,et al.recurrence of thymoma:analyis of clinicopathologic features,treatment,and outcome.j thorac cardiovasc surry,1997;113:55～63

作者:谷峰 张鹏 张熙曾

12,haniudam m,morimoto m,nishimurall,et al.adjuvant radiotherapy after complete resection of thymoma.ann thorac surg,1992;54:311

6,akaogi e,ohara k,mitsuik,et al.preoperative radiotherapy and surgery for advanced thymoma with invasion to the great vessels,j surg oncol,1996;63:17～22

放射治疗在胸腺瘤治疗中的作用已得到充分肯定目前多数学者认为ⅰ期胸腺瘤术后复发、转移罕见,因此不需常规给予术后放疗医科院肿瘤医院张红星等[8]进行的前瞻性临床随机分组研究也支持此观点ⅱ期以上患者术后应行纵隔放疗,剂量可达50～60gy术后放疗可有效地控制肿瘤组织残留、减少术后复发、减缓晚期肿瘤的发展,提高患者的生存期[9]本组67例ⅱ期以上患者行术后放疗,取得了较好的疗效

胸腺瘤来源于胸腺组织,附着于心包,与纵隔内大血管关系密切由于存在局部外侵、复发和远处转移,使其生物学行为具有潜在的恶性[1]胸腺瘤可伴有特殊的自身免疫性疾病,如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍贫血等,增加了手术的危险性和复杂性手术方式和临床分期是影响胸腺瘤预后的最重要因素ⅰ期、ⅱ期、ⅲ期之间,ⅲ期完整切除、姑息切除与探查术之间,生存期均存在明显差异[2,3]胸腺瘤手术的死亡率极低,本组为1.83%(2/109),均由术后肌无力危象导致降低病死率的关键是防止肌无力危象及由此产生的呼吸衰竭

1 材料与方法

中国肿瘤临床 2000年第7期第27卷 论著

9,haniuda m,miyazawa m,yoshida k,et al.is postoperative radiotherapy for thymoma effective?ann surg,1996;224:219～24

11,marino m,muller-hermelink hk.thymoma and thymic carcinoma.relation of thymoma epithelial cell to the cortical and medullary differentiation of thymus.virchows arch,1985;407:119

摘要 目的:总结1985年至1998年胸腺瘤外科治疗的经验方法:对手术治疗的109例胸腺瘤患者作回顾性分析结果:肿瘤完整切除76例,姑息切除19例,探查活检14例按masaoka分期:ⅰ期27例,ⅱ期41例,ⅲ期32例,ⅳa期9例术后并发肌无力危象11例,2例死亡5年生存率为64.5%结论:手术切除范围、临床分期、术后放疗是影响预后的重要因素术后肌无力危象是围术期死亡的首要原因外科治疗应尽可能行完整切除,以减少复发,提高疗效

既往曾认为化疗对胸腺瘤疗效不肯定,最近报道以顺铂为基础的联合化疗能明显提高疗效,总有效率为84%,完全缓解率为43%[7]临床上较多采用的为cap方案加长春新碱对ⅲ期、ⅳa期胸腺瘤应早期化疗,增加手术完整切除的机会对术后确诊为ⅱ期以上的胸腺瘤患者可辅以巩固性化疗,以减少复发

1,nakahara k,hashimoto j,et al.thymoma:results with complete resection and adjuvant postoperative irradiation in 141 consecutive patients.j thorac cardiovasc surg,1988;95:1041～47

5,jaretzki a,penn as,younger ds,et al."maximal" thymectomy or myathenia gravis.j thorac cardiovasc surg,1988;95:747

关键词:胸腺瘤;外科治疗;疗效

单位:谷峰(天津医科大学附属肿瘤医院胸科 天津市 );张鹏(天津医科大学总医院胸外科);张熙曾(天津医科大学附属肿瘤医院胸科 天津市 )

2000-01-14

胸腺瘤的治疗以外科手术为主,除临床证实肿瘤无法切除或有胸外转移者,均应积极手术治疗手术切口可根据肿瘤的部位选择,但尽可能采用胸骨正中劈开切口,以最大限度清除胸腺及前纵隔脂肪组织术中应尽量完整切除肿瘤或尽可能多的切除肿瘤,包括受累的胸膜、心包和肺等,即使姑息性切除亦可达到“减量”治疗目的对不能切除的部分应用金属夹标记出明确的肿瘤范围,以利术后放疗[4]由于胸腺的解剖、胚胎学特点,临床常出现异位胸腺,在前纵隔内的脂肪组织中,亦发现有迷走的胸腺组织jaretzki[5]报告在胸腺的两叶可存在组织细胞完全不同的两种胸腺瘤胸腺瘤能以小叶形式存在于胸腺之内,如初次只切除明显的胸腺瘤,部分含小叶的胸腺组织未被一同切除,以后可发展为另一个胸腺瘤因此,无论肿瘤多小都要完全切除胸腺并行前纵隔脂肪组织清扫,防止术后复发ⅲ期、ⅳa期患者肿瘤浸润范围广,往往难以将肿瘤完整切除本组ⅲ期、ⅳa期患者共41例,行广泛切除8例,姑息切除19例,探查活检14例随着血管外科的发展和体外循环的应用,手术切除范围可进一步扩大术前放疗、化疗或联合使用放疗和化疗,可使肿瘤缩小,提高手术切除率,使一些原认为不可能手术者达到根治或姑息性切除[6,7]

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