社区继发性高血压筛查
近年来，随着医学诊断技术的发展，继发性高血压的检出率较以往显著提高，大家对继发性高血压筛查也越来越重视，上期我们介绍了继发性高血压的病因、需要重点筛查人群以及筛查的方法（点击查看《社区继发性高血压筛查一》），这期我们来介绍继发性高血压几大常见病种。
01肾实质性高血压常见的导致肾脏实质性高血压的病因有很多，包括原发性肾小球肾炎（IgA肾病、局灶节段肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎等）；多囊肾；肾小管-间质疾病（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、反流性肾病等）；代谢性疾病肾损害（糖尿病肾病等）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病等）等等。
诊断线索：1、患者有肾炎病史，滥用止痛剂，多囊肾家族史或遗传性肾脏疾病。
2、有原发肾脏疾病的各种表现,如水肿、血尿、蛋白尿、夜尿增多等。
3、肾实质性高血压的患者眼底病变更严重，更容易发生心血管并发症。
4、尿常规检查提示蛋白尿、血尿。
5、生化检查血肌酐升高。
肾实质性高血压的患者应低盐饮食（NaCl＜6.0g/d,Na＜2.3g/d)。肾功能不全的患者，宜选择高生物价优质蛋白，例如动物蛋白质中的蛋、奶、肉、鱼等以及大豆蛋白质等。
02肾血管性高血压肾血管性高血压是肾动脉主干或分支狭窄，导致肾缺血，肾素-血管紧张素系统活性明显增高，从而引起高血压及肾功能减退。常见的病因有动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良等。
诊断线索：1、30岁以下或大于50岁发生的高血压，特别是年轻而严重的高血压；
2、2-3级高血压治疗效果差。
3、双上肢血压不对称或无脉症。
4、腹部有血管杂音。
5、患者使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗后肾功能恶化。
6、超声提示双侧肾脏大小差异＞1.5cm或肾动脉RI升高。
7、反复不明原因的急性左心衰患者。
03内分泌性高血压内分泌性高血压主要涉及的器官有垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢等，主要是病因有：肢端肥大症、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、多囊卵巢综合征等。
01肢端肥大症肢端肥大症是腺垂体分泌生长激素过多所致的体型和内脏器官异常肥大，并伴有相应生理功能异常的内分泌与代谢性疾病。肢端肥大症的体征明显，主要表现为面容改变如鼻子变大、嘴唇变厚等面相丑化，肢体末端增大如手指变粗、多汗、体毛粗糙，皮肤皱褶等等，记住这些特征，筛查就不难了。
电影怪物史瑞克的原形来源肢端肥大症患者Tillet02库欣综合征库欣综合征即皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低血钾症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。
典型的临床表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹等。
重点筛查的人群：
1、年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现。
2、具有皮质醇增多症的临床表现，并且进行性加重，特别是有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；
3、体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童；
4、肾上腺意外瘤。
03原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症是肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮，导致高血压、低钾血症、肾素活性受抑为主要表现的临床综合征。
重点筛查的人群：
1、难治性高血压患者；
2、高血压合并自发性或利尿药诱发低钾血症；
3、高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；
4、高血压伴有肾上腺瘤；
5、早发高血压或心血管事件家族史（＜40岁）；
6、一级亲属患原醛症。
原醛临床诊断流程包括筛查、确诊、分型三个步骤，确诊实验主要有：高钠饮食试验、静脉生理盐水试验、可的松抑制试验及卡托普利试验。分型诊断方法包括肾上腺影像学检查和分侧肾上腺静脉取血，社区没有条件筛查医院进行确诊和分型。
04嗜铬细胞瘤/副神经节瘤嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，副神经节瘤起源于副交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群，临床可表现为阵发性、持续性或阵发性加重的高血压。
重点筛查的人群：
1、伴有头痛、心悸、出汗、面色苍白的高血压患者；
2、顽固性高血压；
3、血压容易改变不稳定的患者；
4、麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈的患者，以及不能解释的低血压；
5、有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤家族遗传史背景的患者；
6、肾上腺意外瘤；
7、特发性扩张性心肌病；
05多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病。临床表现可以归纳为闭经、多毛、肥胖及不孕四大病症，主要合并的心血管疾病就是高血压，所以在临床上可以多留意下高雄激素血症的患者，看有没有可能是多囊卵巢综合征。
04阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）包括睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低，导致间歇性低氧、睡眠片段化，交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍等。
我们常说的“脑袋大脖子粗，不是大款就是伙夫”，其实还有可能就是OSAHS，临床表现为睡觉时打鼾且鼾声不规律,反复出现呼吸暂停及觉醒,或患者自觉憋气,白天嗜睡明显,记忆力减退。临床诊断需要借助多导睡眠呼吸监测仪（PSG)，依据呼吸暂停低通气指数（AHI）可分为轻、中、重三度，轻度：AHI5~15次/小时；中度：AHI15~30次/小时；重度：AHI≥30次/小时。
05药物性高血压药物性高血压是常规剂量的药物本身的药理作用或药物之间的相互作用导致的血压升高。涉及的药物主要包括：1、激素类药物；2、中枢神经类药物；3、非类固醇类抗炎药物；4、中草药类等。如果确诊高血压与用药有关，应尽量停用这类药物，更换其他药物或者采取降压药物治疗。
06单基因遗传性高血压单基因遗传性高血压是由于单个基因突变引起的血压升高，常见的病因有Liddle综合征、假性低醛固酮血症Ⅱ型（Gordon综合征）、拟盐皮质激素增多征、家族性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症等等。
随着基因检测的发展，现在在社区也可以给患者做单基因检测了，特别是早发高血压（＜35岁）还有低血钾、低肾素、低或正常醛固酮血症的患者，都应该推荐他们进行单基因检测，尽早的查出病因，正确用药。如果社区还没有基因检测盒，可以在医生端首页的里，推荐给有需要的患者，配有详细的操作视频，患者自己就可以操作。
继发性高血压的病因种类繁多，临床表现变化多样，不仅仅只是上述几种病因，在社区筛查中要仔细分析患者的症状、体征,认真搜寻蛛丝马迹，配合实验室检查和辅助检查，尽可能最大程度地避免漏诊和误诊。
参考文献：
王鸿懿.继发性高血压的筛查思路[J].临床荟萃,,30(11):-
中国高血压指南
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