回复文章CTMRIPET诊断囊性胸腺瘤

ThoracicSurgery昨日给大家分享了一个关于囊型胸腺瘤的案例。一位60岁女性患者，因胸痛就诊，查CT提示前纵隔巨大肿物（11X8cm），从无名静脉延伸至心包，压缩左心房并使得中叶肺不张，病灶呈囊性，拟诊断为囊性胸腺瘤。分享该案例的目的是想比较CT、MRI和PET对诊断纵隔肿物的各自优缺点。

而在这个案例中，小编同样发现了一个有趣的问题。根据报道，患者在手术前接受了5个月的类固醇激素的治疗。在接受手术后复查的CT中可见，患者的病灶明显缩小，无心脏、肺部的压迫，同时胸水已基本消失。因为这5个月的类固醇激素治疗，患者获得更好的手术时机，同时也使得手术的难度大大降低。那么究竟为什么术前使用激素能使胸腺瘤缩小呢？究竟用多少剂量呢？小编经过查找资料和咨询相关专业人士后，将结果分享给大家。

该患者经过各种影像学检查后明确前纵隔肿物，多数来源于胸腺。于是患者接受了细针穿刺活检，活检的标本可见纤维脂肪组织和大量的坏死组织伴淋巴细胞。虽然有大量坏死组织影响了诊断，但可以初步诊断为T淋巴细胞增生性疾病伴有淋巴母细胞性质。结合普通病理和免疫组化的结果，该患者诊断为表达大量TdT+淋巴细胞的胸腺瘤。最后诊断为B1型胸腺瘤I期。

糖皮质激素的药理作用很多，其中对血液系统的作用有：刺激造血系统，增加红细胞、血小板、中性粒细胞数量，但同时抑制中性粒细胞功能，减少单核、淋巴细胞数量。因此，在部分血液系统疾病如急性淋巴细胞白血病，部分敏感的患者使用类固醇激素单药就能有效的抑制异常的淋巴细胞数量，使得病情得到有效控制。然而，在血液系统里作用明显的激素对胸腺瘤是否有效呢？这里小编找来了另一篇文章给予大家参考。

来自日本的OsamuKawano教授等人进行了一项激素冲击治疗侵袭性胸腺瘤效果的临床实验。他们对17名侵袭性胸腺瘤的患者在术前使用2个疗程激素冲击，并且不做任何术前放化疗。疗程结束1周后复查CT评估病灶情况。同时分析了CD4/CD8以及TdT等分子标记情况。结果显示，激素冲击治疗有效率是47.1%（8/17）。其中B1型的患者病灶缩小最明显（68%），与AB型（20%;p=0.）和B3型(8.3%;p=0.)有统计学差异。虽然在本实验中，B1型患者的病灶缩小与B2型患者无统计学差异，但有着明显的优势（B1vsB2;68%vs35.3%;p=0.）。作者还指出，在B1型胸腺瘤中，存在更多CD4+/CD8+的未成熟淋巴细胞，而且激素治疗能有效减少表达TdT+的淋巴细胞。另外的研究发现表达TdT+的淋巴细胞多数为未成熟的淋巴细胞或淋巴母细胞。

胸腺瘤的病理根据WHO分型分为：A型：髓质型；AB型：混合细胞型；B1型：淋巴细胞型；B2型：皮质性；B3：非典型或分化好的胸腺癌；C型：胸腺癌。该名患者诊断为B1型淋巴细胞为主的胸腺瘤。除此以外，因为患者的活检组织里存在TdT+表达，提示了组织内含有未成熟的淋巴细胞和淋巴母细胞。类固醇激素恰恰对这一类淋巴细胞有着明显的压制作用，因此在这个案例中，术前给予患者使用5个月激素治疗可以有效使得病灶缩小。

到此，问题得以解决了。然而激素治疗的剂量如何选择呢？目前仍然没有统一的报道。在Kawano教授这个研究中，他们给予了患者2个疗程静脉用甲强龙冲击治疗（1g/天，连续3天）。但是这个方案的安全性在该研究中未予报道。

小编认为，从这两个研究中我们可以发现，针对术前活检提示淋巴细胞、淋巴母细胞为主而且CD4+/CD8+、TdT+等胸腺瘤患者，手术依然是首选治疗方法。然而当病灶太大或者有局部侵袭行为使得手术有困难的时候，如果患者无特殊基础疾病或者激素使用的禁忌症时，不妨给予患者使用激素冲击治疗，或许会有意想不到的效果。但是激素冲击治疗的有效性和安全性仍然需要通过更多的临床研究证实了。

注：感谢胸外科朋友供稿！

在上传这篇文章时有点小小的感动，朋友真的去查了文献，并给出例认真详细的回答。

原文题目：PreoperativeSteroidPulseTherapyforInvasiveThymomaClinicalExperienceandMechanismofAction

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