直肠癌保肛手术有哪些下

上次我们讲到了直肠癌保肛手术中的双吻合器手术、Welch手术、Parks手术、改良Bacon术，今天我们一同来回顾一下其他的保肛手术方式。

五ISR手术

Parks术或改良Bacon术是将齿状线以上的粘膜切除，而ISR（InterSphinctericResection，ISR）是将齿状线或者白线以上的内括约肌切除，因此ISR切除范围比Parks术或改良Bacon术更大，适用于距离肛门2-5厘米的早期直肠癌或直肠绒毛状腺瘤保肛术。

图（1）：ISR的切除范围示意图

ISR有两种：（1）经齿状线向上切除的部分内括约肌切除术。（2）经白线(白线位于齿状线与肛门之间的中间)向上切除的全部内括约肌切除术。由于经齿状线向上切除的部分内括约肌切除术不方便手术操作，所以临床上更多应用的是经白线向上切除的全部内括约肌切除术。

ISR的重建方式与Parks术有些类似，将结肠与肛管白线做手工缝合吻合。ISR与Parks术一样存在吻合口瘘的可能，因此术中须做保护性回肠造口，同样即使做了保护性回肠造口，仍不能杜绝吻合口瘘发生的可能。由于ISR切除了肛门内括约肌，肛门内括约肌是平滑肌，病人夜间睡眠时肛门可能闭锁不牢，存在夜间大便溢出肛门、污染内裤的可能。

六APPEAR手术

年NormanS.Williams报道了一种新保肛手术方式，即APPEAR（AnteriorPerinealPlanEforultralowAnteriorResectionoftheRectum，APPEAR）手术。该手术的目的是方便将直肠游离到盆底和便于结肠肛管吻合。APPEAR手术的技术特点是：经前会阴做弧切口，向上游离与盆腔贯通；并经此切口移除标本，完成吻合，如下图（2）。

图（2）：APPEAR手术图片（医院）

APPEAR手术在一期结肠肛管吻合方面可能占优势。直肠癌保肛术中的一个关键技术难点是如何将结肠与肛管连接？Parks手术是会阴部医生在肛管内完成结肠与肛管手工缝合；而APPEAR手术可通过会阴前方弧切口，将结肠与肛管手工缝合或双吻合技术，完成结肠与肛管连接。APPEAR手术与Parks手术相比，在术中吻合方面更居优势，但创伤更大。

APPEAR手术解决不了吻合口瘘难题。为更好地预防和处理吻合口瘘，直肠癌保肛超低位吻合原则上须同时做保护性回肠造口；同样，APPEAR手术的超低位吻合也需同时做保护性回肠造口。但即使做了保护性回肠造口，超低位吻合（包括APPEAR手术吻合）也无法完全避免吻合口瘘这个问题。

APPEAR手术的超低位吻合比Parks手术多一种恼人的并发症：吻合口—前会阴皮肤切口瘘。这给病人带来很大的痛苦，也给管床医生增加了的很多工作量和麻烦。而改良Bacon术通过结肠经肛门拉出，待愈合牢固后再切除肛门外多余结肠完全可以解决这一并发症。

七经肛门直肠癌局部切除术

我国肛肠外科创医院周锡庚教授和医院郁宝铭教授严格规定直肠癌局部切除的指证：

（1）肿瘤局限在粘膜下层之内者；

（2）肿瘤为隆起型病变；

（3）直肠腺癌为高分化或中分化；

（4）直径3厘米者；

（5）肿瘤距肛门7厘米之内者。

本人体会经肛门手术操作非同儿戏，术前一定要仔细评估（包括MRI)、必须准备好肛门拉钩（有时可采用PPH肛门镜）和超声刀。合适的肛门拉钩（有时可采用PPH肛门镜）和超声刀的应用，使得手术野变得清晰，手术操作变得顺利。

八Mason手术

年Mason发明经前方腹部、联合经后方肛门外括约肌切开行直肠癌切除术，术中需改变体位，另外为保护吻合口愈合还做横结肠造口。上世纪90医院邱辉忠教授给病人置俯卧位，采用单纯经后方肛门内外括约肌手术（术中常切除尾骨）。Mason手术的适应症类似经肛门直肠癌切除术，还适用于直肠绒毛状腺瘤、直肠间质瘤、直肠类癌局部切除术，本人认为更适用于直肠下段周围的肿块切除术。

本人体会：

（1）Mason手术中病人置俯卧位，切口从骶尾关节上方3cm直至肛门缘，暴露充分，操作方便。切断肛门外括约肌后可根据需要进一步切断肛门内括约肌。

（2）肛门外括约肌切开后采用可吸收线间断对位缝合，缝合不能偏少，一般要缝合5针到6针，可恢复肛门节制功能。

（3）尾骨切除后，尾骨缺损处易积液感染。尾骨缺损处的后方皮下组织和皮肤可不缝合，每天换药、直接置纱条引流更加通畅，换药至切口愈合更加安全。

（4）如有直肠肠壁或内括约肌切开，建议行保护性肠造口预防瘘的发生。

九TEM手术

TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery，TEM）即经肛门内窥镜显微外科，相当于目前的单孔腹腔镜手术系统，TEM的设计系统比较适合于对距肛缘5～15cm的直肠肿瘤的局部切除，如下图（3）。

图（3）：TEM手术图片（来源于医院）

（1）优点：(a)对于广基型的直肠良性腺瘤、T1期恶性度较低的直肠癌（例如分化好、瘤体小），TEM可以提供了一个较高的治愈机会。(b)对于那些不能耐受大手术的病人，比如高龄或者有严重合并症者，TEM仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。

（2）缺点：(a)不适合对离肛门太近的肿瘤（如距离肛门5厘米之内的肿瘤）行手术治疗。因为镜头离肿瘤太近，不便于对肿瘤进行观察和切除。(b)不适合对T1期恶性度较高的（例如分化差、瘤体大）或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌行局部切除手术治疗，因为局部切除不能保障将肿瘤可能扩散转移的淋巴结区域切除。

目前TEM在临床上应用并不广泛。主要原因是离肛门较近（＜7厘米）的良性肿瘤和较小的、低恶性度的T1期直肠癌往往被外科医生采用超声刀经肛门切除。而离肛门较远（＞7厘米）的良性肿瘤往往被消化内科医生在电子肠镜下采用ESD技术切除。离肛门较远（＞7厘米）的直肠癌被发现时往往不是很早期，因而在一般情况下被外科医生按照肿瘤根治原则行腹腔镜或开放手术整块切除肿瘤标本。

十腹腔镜直肠癌保肛手术

上世纪末在上海、南京、成都、医院开始零星开展腹腔镜直肠癌手术，当时超声刀还未应用，限制了腹腔镜直肠癌手术的推广。21世纪初随着超声刀和腹腔镜下器械发展和推广，腹腔镜直肠癌手术风起云涌。腹腔镜直肠癌手术已形成一个完整的套路并很快被大家接受，术者操作起来也方便得多。

总的来说，先从中侧入路分离骶岬前间隙，将乙状结肠系膜基底部游离起来直至肠系膜下动静脉根部，离断肠系膜下动静脉根部后沿左侧输尿管表面至分离骶前间隙，分离乙状结肠系膜基底部的左侧腹膜，游离直肠周围间隙至盆底，如下图（4）。

图（4）：腹腔镜直肠癌低位前切除术（医院）

随着腹腔镜技术的探索、积累、交流、普及，开放手术操作技术在腹腔镜下基本都能得到运用，任何一种保肛手术方式如双吻合、Parks、ISR、改良Bacon术在腹腔镜下都能得到开展。

腹腔镜直肠癌保肛术使得外科手术操作变得更为清晰和简单，病人创伤明显减小，恢复变快。腹腔镜直肠癌保肛术的时代已扑面而来！

■参考文献：略。

声明：本文作者是南京医院结直肠、肛门外科黄平教授，本文已经获得授权，原文章题目是《当代直肠癌保肛术式的评价》。

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