结直肠癌手术的多学科合作不唱

结直肠癌手术的多学科合作

结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一。年全球新增结、直肠癌病例.3万，死亡60.87万，居男性恶性肿瘤发病率第3位，女性恶性肿瘤发病率第2位，死亡率居恶性肿瘤第4位。我国结、直肠癌每年新发病例32.2万，死亡15.5万,且发病率呈逐年上升趋势，严重危害人民健康。

得益于结直肠癌健康宣教，以及结肠镜检查的普及，越来越多的结直肠癌患者可以在没有便血，腹痛，大便变细，便次增多等明显临床表现的时候被早期发现，而一部分患者就是在常规健康体检时通过肛门指诊发现的。早期结直肠癌患者肿瘤尚局限在肠腔内，未侵犯周围邻近器官和发生远处转移，治疗手段相对简单，大部分患者可以获得临床治愈或者根治，预后良好。而晚期结直肠癌由于发生局部侵犯，腹腔播散，肝，肺，脑，肾脏等远处器官转移，病期晚，预后差，大部分患者失去根治机会，在确诊后的2年内死亡，严重危害生命健康。

由于结直肠癌是全身性，系统性疾病，目前医学尚未攻克，结直肠癌治疗是以手术，放疗，化疗，分子靶向治疗，射频治疗，介入栓塞治疗，热疗，中医药治疗等诸多方法的综合治疗，这就涉及外科，肿瘤内科，放疗科，内镜中心，消化内科，中医科，病理科，医学影像科，核医学科等多学科协作，依据循证医学证据和指南，同时考虑到病人的异质性和个体化，以病人为中心的多学科团队协作，为病人制定最佳治疗方案。而结直肠癌不仅可以侵犯邻近器官，也可以通过血管和淋巴管发生肝，肺，脑，肾，子宫，卵巢，前列腺等远处转移，而争取外科根治性手术切除是唯一可能临床治愈结直肠癌的最重要治疗方法。原发灶和转移灶的联合切除手术难度大，风险高，涉及多个学科，绝不是一个人单打独斗，孤军奋战，需要多临床学科的团队协作。我院肛肠科作为国家级和省级重点专科，在学科带头人杨关根主任指导下，科主任沈忠主任的带领下，不断开拓创新，不仅常规开展结直肠癌腹腔镜手术，低位直肠癌保肛手术，对合并其它器官转移的结直肠癌患者，以病人为中心，结直肠癌手术中开展多学科协作，既体现了临床水平，也取得了满意临床疗效和良好口碑。

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移（colorectalcancerlivermetastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约15%～25%结直肠癌病人在确诊时即合并有肝转移，另有15%～25%的病人将在行结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移病人的中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年存活率接近0；而肝转移灶可完全切除病人的中位生存期为35个月，5年存活率可达30%～50%。

手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的病人均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶无法切除的病人经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。我院肛肠科对部分结直肠癌合并肝转移可切除患者，联合外科开展一期同时性切除，争取同期切除结直肠癌原发灶和肝转移灶，提高患者的手术切除率，改善患者预后。由于肝脏和直肠分居腹盆腔两侧，相聚较远，为了术中暴露充分，经腹手术腹部切口过大，手术创伤大，术后易出现切口疝等并发症，肛肠科联合外科开展全腹腔镜下结直肠癌原发灶根治切除联合肝转移灶切除，腹部切口大大缩小，手术创伤小，术后并发症少，患者恢复快，取得满意疗效。对肝转移灶不能切除患者，行新辅助化疗后，联合我院超声科进一步行超声引导下介入射频治疗，可使部分患者肝转移灶得到控制或延缓病情进展，患者无进展生存期延长，而一部分患者经过这些转化治疗，肿瘤缩小，让原先不可切除的肝转移灶变为可切除，通过二期切除肝转移灶，仍然有根治机会，进一步改善患者预后。

对于直肠肛管癌，肛周Paget病患者，虽然没有远处转移，但部分局部晚期病例，手术切除后肛门会阴部组织缺损大，直接修复困难，创面张力大，常需皮瓣转移成形修复组织缺损，而整形修复的手术难度和技巧往往比肿瘤切除手术难度还要大；肛肠科联合皮肤科，切除肿瘤后行一期重建，强强联合，既减少了患者手术次数和术后恢复时间，又改善了患者生活质量。

由于位置毗邻，女性结直肠癌容易侵犯阴道，子宫，卵巢，由于子宫附件比较游离，大多数病例可以一期切除转移灶，对这部分患者，肛肠外科联合妇科开展原发灶和转移瘤一期切除，提高手术根治切除率。对于男性患者，直肠癌可侵犯前列腺，精囊腺，在切除转移灶的同时，部分患者需要行膀胱改道或者尿道成形，这又是泌尿外科医生的专长。对于结直肠癌发生肾转移或肾上腺转移，以及一部分结直肠合并腹股沟疝的老年患者，联合泌尿外科开展肾或肾上腺转移灶切除，腹股沟疝修补，也取得满意手术疗效。

部分结直肠癌患者就诊时已经出现肠梗阻，梗阻近段肠腔扩张明显，常需急诊手术切除肠道肿瘤，解除梗阻，而一期手术常需近段肠造瘘，需二期手术回纳；我院大部分肛肠科医生掌握了结肠镜诊疗技术，对于这部分患者，肛肠科医生可以先行肠镜下肠梗阻支架置入，扩张肿瘤梗阻部位，解除肠梗阻，待两周后肠腔梗阻缓解，水肿消退，再行肿瘤根治手术，一部分患者可以避免肠造瘘，也减少了二次肠造瘘回纳手术的创伤和痛苦，减少医疗费用。

对于早期结直肠癌患者，部分病例腹腔镜手术术中肿瘤精确定位困难，为便于术中定位，联合腹腔镜和结肠镜，双镜合璧，术中结肠镜检查准确定位肿瘤及上下界，再行腹腔镜下根治手术。而一部分结直肠多原发肿瘤患者，如直肠癌同时合并结肠脾曲腺瘤病例，虽然直肠癌可根治切除，但结肠脾曲腺瘤距离直肠较远，且体积大（1例患者直径约5cm），如果同时切除两个肿瘤及相连中间肠段，则不仅需要游离结肠脾曲和肝区，且手术切除的正常肠段过长，手术创伤大；我们处理过1例结肠脾曲肿瘤蒂部扁平，暴露困难，肠镜下切除难度大，肛肠科结直肠癌经腹手术联合术中结肠镜，进腹后腹腔内可以通过手辅助，肠镜下切除结肠脾曲肿瘤，降低了肠镜操作难度，增加安全性，同时送术中冰冻病理，确定结肠脾曲肿瘤为良性腺瘤后，肠镜下钛夹夹闭创面，再行直肠癌根治术，既切除了多原发结肠肿瘤，又减少了创伤，尽可能多的为患者保留了正常肠管，取得满意的临床疗效。

结直肠癌合并其它器官转移的外科联合手术切除，处在结直肠癌外科治疗的象牙塔尖，联合手术既需要承担较大的手术风险，较高的手术难度，也同时可以反映出一个学科整体水平；医学的发展使得各学科不断专科化，各学科既互相联系，又相互独立；但结直肠癌患者是一个整体，结直肠癌是系统性全身性疾病，以病人为中心的整合医学模式需要我们在结直肠癌诊治中健康所系，性命相托，团队协作，医路同行！

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