生死时速5分钟，一例重症肿瘤溶解综合症的
作者：谢国明主任医师陈科副主任医师
单位：医院放化疗中心33病区
陈按：年左右，当时我还是一个主治医师，在临床诊治过程中，抢救了一例危重肿瘤溶解综合症患者的病人，抢救是成功的。但想起整个过程，我至今不能忘怀。我进入临床以来，抢救阵仗经历不知凡几，说起来有点背，但正是经历很多生与死，水与火的考验，让我感受到临床医师在一线抢救时候果敢以及英明决策是多么重要。谢主任写的有点云淡风轻，大家可能感受不到真实的场景，我稍作补充。当时我们一考虑肿瘤溶解综合症后，谢主任凭借其扎实的内科功底，当时立马跟血透室联系，要求紧急处理。正是他这一决定，挽救了患者。因为我们病房在后面，与前面住院大楼血透室还有不少距离，谢主任和我、张明元医师一起亲自用平车是一路小跑推送患者到血透中心，张琦医生则是在病房紧急处理医嘱，跟患者家属交代病情，大家心情均是紧张到了极点，当时患者血常规显示血小板只有，你要知道正常的血小板数值是大于10万，在这样紧急时刻，我们感谢血透室的何主任他们敢于担责，冒着大出血风险予以患者做血透治疗。
常人眼里恶性肿瘤病人没有急症，诊断明确，规范诊疗即可，肿瘤科是一个相对安全的科室，不会出现特别紧急情况。情况真正是这样吗?下面就我们科室的一例病人病情发生的变化谈起。
某男性患者，以“纵膈占位”入住我科。当时患者穿刺病理考虑胸腺瘤，因病期较晚，来我科就诊。患者一般情况尚可，步入病房，生命体征正常；生化检查提示肝肾功能及电解质及血常规正常，心脏功能正常，入院后按常规进行检查，行放化疗前准备工作，做胸部增强CT。
陈科补充：这是我请影像科李建斌医生帮我找出来的，增强CT数据不好恢复，找了平扫的片子，感谢他的帮忙。
胸部增强CT检查后第二天，患者出现纳差，恶心，呕吐，精神差，乏力。立即予以生化及血常规检查，结果提示：高钾血症，高尿酸血症，低钙血症，肌酐升高，急性肾功能衰竭；血常规示三系减少，白细胞、血小板减少及贫血。诊断：急性肿瘤溶解综合症，白细胞减少症，血小板减少症，贫血。立即予以补液水化，碱化尿液及利尿，处理高尿酸血症、纠正电解质紊乱，同时联系肾内科，5分钟内将病人送到了透析室进行血液透析。到达透析室后病人心率开始减慢，病情进一步恶化。透析室主任及其同事立即给予插管，上透析机进行血液透析，10分钟后心律回复正常。经过透析、纠正电解质紊乱及高尿酸血症、补液、升白细胞及血小板治疗等治疗，病人上述指标逐渐恢复正常，心律失常得到纠正，心脏功能正常，纳差、恶心、呕吐、精神差、乏力等症状消失。后我们对该病人进行讨论分析，病人在没有行任何化疗等抗肿瘤治疗情况下为什么会出现这种情况，该病人仅经过增强CT检查后出现这种情况，是否与做增强CT时应用地塞米松有关？立即请血液科会诊，行骨髓穿刺检查，最后确诊为白血病，证实了我们的推测，找到了引起这次急症的元凶。因为白血病化疗时常规联合激素。
肿瘤溶解综合征是指由于肿瘤细胞溶解破坏后短期大量释放钾、磷和嘌呤等代谢产物入血所引起的一种致命的并发症。增殖迅速的恶性肿瘤患者发生肿瘤溶解综合征的危险性高。最常见发生该综合征的组织学类型：高度恶性淋巴瘤、白血病，偶见于实体瘤如精原细胞瘤或髓母细胞瘤，大部分发生于诱导化疗期间。
这次之所以能化险为夷得益于我们对这种疾病的充分认识和了解，处理及时，治疗措施合理。也充分体现了临床经验、学科之间的配合及多学科诊疗在肿瘤治疗中的重要性。
肿瘤在快速生长的过程中，会出现占位效应，从而引起局部组织的受压、空腔脏器的梗阻等并发症；肿瘤生长迅速导致肿瘤坏死，或肿瘤侵犯血管引起局部脏器出血；肿瘤侵犯组织后引起血管通透性增加、血管坏死出血及肿瘤细胞分泌增加均可引起大量浆膜腔积液。上述情况如发生紧急或情况严重，均可危及生命。
肿瘤学科与其他学科一样，肿瘤急症随时随地都有可能发生，而急性肿瘤溶解综合征更是高危致命的那一种并发症。
陈按：此患者原来诊断为胸腺瘤，后面转变为急性淋巴细胞性白血病，这是怎么回事呢？我还特意为此去问了我病理科的同事陈鲧医师。他说B1型胸腺瘤有时在组织取材太少以及经验不足的情况下非常容易误诊。
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