疼痛周话疼痛误诊癌症患者非癌性疼痛的误诊

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年10月14日为第15个“世界疼痛日”，本周为“中国镇痛周”。年10月国际疼痛学会（IASP）倡议设立“世界疼痛日”，确定每年10月第3个周一为“世界疼痛日”。中国疼痛学会(CASP)把10月第3周定为“中国镇痛周”。

WHO于年就提出“慢性疼痛是一类疾病”，疼痛为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命指征”。据权威统计数据显示，在欧美有35%的人患有慢性疼痛，而我国对比这一数字只高不低。“品质医疗”本周设立疼痛周专题，陆续推出疼痛误诊相关文章，提示各临床专科医师对疼痛的病因误诊应引起足够重视，从而通过正确诊断、妥当处理而缓解患者疼痛。

疼痛是癌症患者常见主诉之一,随着肿瘤发病率越来越高，因疼痛就诊的癌痛患者呈逐年增多趋势。然而，肿瘤并非癌症患者疼痛的唯一致病因素，其中非癌性疼痛占有相当比例。但临床上对于肿瘤患者疼痛常一味考虑肿瘤复发转移所致，进而采取不恰当治疗，极大增加了患者痛苦。本文报告2例误诊为癌性疼痛的非癌性疼痛患者临床资料，以期引起临床医师对肿瘤患者非癌性疼痛的重视。男，60岁。因右肩部疼痛1年4个月，加重2个月入院。患者1年前因右肩部疼痛，于外院诊断为肺癌，并予化疗3次、放疗1次，疼痛缓解出院。近2个月出现右颈肩部及右上肢酸痛，疼痛渐加重，每日暴发6次左右，VAS8～9分，疼痛间歇期VAS3分。就诊外院，诊断为癌性疼痛，予大剂量镇痛药物口服治疗（具体不详），疗效欠佳，遂至我院诊治。我院疼痛科门诊以癌性疼痛收入院。查体：意识清，痛苦貌，颈椎生理曲度差，颈部肌紧张，活动中度受限，第3～7颈椎椎旁压痛（+），右侧臂丛牵拉试验及加强试验均（+），右上肢肌力4+级。颈椎MRI检查示：颈椎退行性变，第3～7颈椎椎间盘膨出，未见占位性病变或转移性病变。综合分析病情，诊断为颈源性疼痛。行颈椎旁神经阻滞，术后2dVAS2～3分。第3日疼痛再次加重，VAS8～9分。分析诊断性治疗有效但疗效不持久，行B超下颈神经脉冲射频治疗，术后3d疼痛明显缓解，VAS2分，治愈出院。男，67岁。因右侧胸肋部及后背部疼痛1年半，加重半年入院。患者4年前诊断为胸腺瘤，手术切除后行放疗，因左下肺不张，遗留左侧胸膜炎。1年半前，患者出现右侧胸肋部及后背部疼痛，呈持续性烧灼痛，与体位、天气变化无明显相关，不能长时间维持某一体位卧床，不伴心慌、胸闷、恶心、呕吐、黄疸等症状，医院考虑癌性疼痛，予加巴喷丁及曲马多口服，症状有所减轻。半年前，上述症状加重，VAS7～8分，外院诊断为胸椎小关节紊乱，行局部神经阻滞，疗效欠佳。因疼痛严重影响患者生活质量，遂就诊我院疼痛科门诊，以胸椎源性神经痛收入院。起病以来，患者无低热、盗汗，无进行性消瘦，饮食尚可，睡眠差，二便正常。查体：意识清楚，言语流利，痛苦貌，双侧巩膜及全身皮肤黏膜无黄染，未触及增大淋巴结；肺部呼吸音稍粗；心率70/min，律齐；腹部平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩击痛；第4～9胸椎棘间压痛，椎旁压痛不明显，第6、7胸椎右侧皮肤痛觉超敏。胸椎MRI检查示：胸椎退行性变，第8～9胸椎椎间盘突出。综合分析病情，诊断为胸椎源性神经痛。行右侧胸神经后支（第6胸椎）射频术，术后患者右侧背部疼痛明显缓解，VAS2～3分，但仍有右侧胸肋部烧灼痛，1周后行胸椎置管松解术，术后烧灼痛明显减轻，VAS2～3分，病情好转后出院。?非癌性疼痛概述慢性疼痛是指无明确持续存在的病理学变化，而迁延超过急性疾病正常病程或损伤合理愈合时间的一类临床疼痛综合征。非癌性疼痛主要包括骨关节肌肉痛、神经病理性疼痛、脊椎源性疼痛、缺血性疼痛、内脏痛、头面部痛及混合痛等，疼痛常在数月至数年内反复发作，时轻时重，迁延不愈，而且临床表现复杂多样，常规治疗方法往往疗效欠佳，目前甚至认为这类疼痛很可能无法痊愈。长期疼痛使患者出现明显的心理变化，出现抑郁、焦虑，甚至可致日常活动障碍、睡眠障碍以及社会适应能力、生活和（或）工作能力降低，严重影响患者生活质量。?肿瘤患者癌性疼痛与非癌性疼痛的鉴别对癌性疼痛与非癌性疼痛的鉴别需全面、详尽的疼痛评估，包括疼痛原因、部位、性质、程度、持续时间、VAS、缓解或诱发方式、对心理影响，以及体征、医技检查结果等。二者鉴别要点如下：⑴明确癌症患者疼痛是否为肿瘤本身引起、癌症治疗导致以及是否与癌症完全无关，不能盲目用任何一种原因去概况患者所有疼痛症状；⑵癌性疼痛通常为慢性持续性疼痛，特点为静息痛、夜间痛，多伴有暴发痛；⑶借助影像学检查疼痛部位或神经支配区域内有无转移病灶。对影像学未发现明确转移灶的癌性疼痛者，要以病史、症状和影像学检查结果为依据，对可能的责任病变进行处理，如常规手段无法达到满意疗效时，则应进一步确认患者是否伴有非癌性疼痛。如本文例1因右肩部疼痛1年4个月，当时诊断为肺癌并行放化疗，疼痛缓解。但近几个月来，原有疼痛加重，疼痛部位由右肩部扩展至右颈肩部及右上肢，疼痛性质为持续性酸痛，每日有数次暴发痛，以夜间明显。仔细分析患者疼痛性质和范围，均和既往疼痛不同。入院查体发现，患者有明显的颈椎椎旁压痛，神经根牵拉试验阳性，有明显根性症状，符合神经病理性疼痛特点。进一步行颈椎MRI检查示：颈椎退行性变，第3～7颈椎椎间盘膨出，未见占位性病变或转移性病变。综合判断，诊断为颈源性疼痛。因此，仔细询问患者的疼痛性质变化，疼痛部位、范围的改变，疼痛发作的时间、特点和持续时间等对慢性疼痛的鉴别诊断非常重要。?非癌性疼痛误诊原因分析

缺乏对疼痛病因的探究：同一部位疼痛可由多种生理病理变化所致。不同肿瘤的治疗方法也可导致不同性质的疼痛，如本组放化疗后神经病理性疼痛及开胸术后疼痛综合征患者。开胸术后疼痛是指开胸术后手术切口已愈合，而切口部位疼痛症状持续存在2个月以上或反复发作，病因主要为手术中直接或间接损伤肋间神经、肌肉组织及损伤后修复不良，常表现为痛觉过敏，此为开胸术后常见并发症。若临床医师对非癌性疼痛认识不足，未能对病情进行综合判断，易先入为主误诊为开胸术后疼痛综合征。

临床表现不典型：癌症患者慢疼痛症状多变而复杂，临床表现不典型。本组疼痛性质多样，且疼痛部位多在肿瘤原发部位附近，临床医师诊断时多考虑为癌性疼痛，导致误诊。

问诊及查体不细致：许多癌症患者就诊过程复杂，常不能准确叙述病史及描述疼痛性质，若临床医师仅重视患者病史，忽视系统全面查体和必要的医技检查，就可能将非癌性疼痛误诊为癌性疼痛，施以不必要的治疗，严重影响患者生活质量。

综上，癌症患者疼痛原因多样，肿瘤并非疼痛的唯一病因，加之疼痛性质较复杂，临床易误诊；重视病史采集，仔细查体，拓宽诊断思维，选择恰当的医技检查方法，多可避免误诊。

作者单位：医院疼痛科

原文参见《临床误诊误治》杂志，经作者授权改编，参考文献略

封面摄影：雷呐

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