规培朋友看过来核医学病例及解析号

北京皮肤病专业医院 http://m.39.net/pf/a_6171978.html

医院侯小艳

病史

患者女性，50岁，2年前无明显诱因自觉下肢疲劳感，近期较前加重。于医院就诊发现血Ca、PTH升高，甲状腺超声提示甲状腺多发结节，进一步胸部CT检查发现前纵隔占位（图），临床怀疑胸腔内异位甲状旁腺腺瘤，遂行放射性核素甲状旁腺显像进一步明确检查。

检验结果：PTH：.3pg/ml（5-65pg/ml），Ca：3.68mmol/L（2.0-2.7mmol/L），P：0.93mmol/L(0.86-.78mmol/L)

图：胸部CT示前纵隔类圆形软组织密度肿块（A），增强扫描（B、C、D）肿块呈不均匀强化。

图2：E、F为注射99mTc-MIBI20分钟后早期显像，G为注射99mTc-MIBI2小时后延迟显像。

图3：H为注射Na99mTcO4mci后20分钟显像，I为99mTc-MIBI/99mTcO4-双核素减影图像。

检查所见：

静脉注射Na99mTcO4mci后20分钟行甲状腺动态显像（采集0帧，分钟/帧，图H为其中一帧），继之静脉注射99mTc-MIBI20mci，2分钟后行甲状旁腺动态显像（采集20帧，分钟/帧），并继续采集20分钟的早期静态图像（图E、F）以及2小时的延迟静态图像（图G）。两组动态显像的序列图像减影结果显示纵隔内可见放射性浓聚灶，甲状腺区未见放射性浓聚灶。双时相显像结果显示早期及延迟显像均可在纵隔内见放射性浓聚灶，甲状腺区未见异常放射性浓聚灶；双侧腮腺、颌下腺、鼻腔、口腔及心脏可见放射性摄取。

检查意见：

纵隔内异常代谢活跃灶，结合CT及PTH升高，考虑为异位的甲状旁腺腺瘤。

诊断依据：

本病例患者血钙升高，PTH升高，首先考虑到的疾病是甲状旁腺腺瘤或增生；而颈部超声未见异常的甲状旁腺组织，CT示前纵隔肿块，因此不难考虑到纵隔内异位的甲状旁腺腺瘤。但是胸腺瘤也可以摄取99mTc-MIBI（），因此需要与前纵隔最常见的胸腺瘤相鉴别。部分胸腺瘤患者合并重症肌无力，可作为胸腺瘤的诊断依据之一。颈部未见异常，PTH增高是本例诊断异位甲状旁腺腺瘤的重要依据。而后该患者行手术治疗，病理证实为甲状旁腺腺瘤。

病例相关知识

异位甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺一般为上下两对，位于甲状腺内层与外层被膜之间，贴附于甲状腺左右叶的后缘。上甲状旁腺与甲状腺共同起源于第4咽囊，在胚胎期一起下降至颈部，位置较固定，异位较少，最常见的异位是位于气管食管沟。下甲状旁腺与胸腺共同起源于第3对咽囊，一起下降至颈部甲状腺下级水平后，下甲状旁腺的胚原基即停留在此水平，而胸腺的胚原基与之分离并继续下降至纵隔，若下降过程中下甲状旁腺的胚原基在中途停止或伴随胸腺胚原基一起继续下降就会引起位置变异。异位的下甲状旁腺的位置变化较大，可以出现在从下颌角至心包的任何地方，常见的位置包括胸骨上窝、胸腺内、前上纵隔内、颈动脉鞘内、甲状腺内、梨状窝等，约20%异位于纵隔（2、3）。当甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）过多时，即发生甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）。原发性HPT约80%由单发性甲状旁腺腺瘤引起，约20%由甲状旁腺增生或多发甲状旁腺腺瘤引起，不到%由甲状旁腺腺癌引起。HPT临床常表现为骨关节痛、泌尿系结石、消化道症状（如食欲不振、恶心呕吐等）、不明原因的性格或精神改变（如失眠健忘、情绪不稳、抑郁淡漠等）等。血清PTH增高是确定HPT最可靠的直接指标，常伴有高血钙、低血磷及碱性磷酸酶的增高。

显像条件；99mTc-MIBI双时相显像不仅可提供甲状旁腺腺瘤位置信息，还可以了解其功能状态，是目前最有效的探测甲状旁腺腺瘤的检查方法（4）。

（）显像剂及显像原理：常用的显像剂包括99mTc-MIBI、20TI。20TI是非特异肿瘤显像剂，其在功能亢进或增生的甲状旁腺组织聚集而使其显影的原因与病变甲状旁腺组织血流丰富、Na+-K+-ATP酶活性增高有关。99mTc-MIBI在病变组织中聚集的机制之一被认为与病变组织细胞内线粒体丰富有关，而相关研究也表明功能亢进或增生的甲状旁腺组织细胞内线粒体非常丰富，而且多数情况下在甲状旁腺正常组织中清除较快，功能亢进组织中清除较慢（3）。相对于20TI，99mTc-MIBI更易获得，且99mTc具有相对较良好的物理特性（纯γ射线，能量低，物理半衰期短），所以更适用于临床。当然，99mTc-MIBI不仅用于甲状旁腺显像，还用于心肌灌注显像、肿瘤显像（乳腺癌、肺癌、脑肿瘤甲状腺癌、骨肿瘤、鼻咽癌等，临床最常见的是甲状腺亲肿瘤显像）。

（2）显像方法：包括双时相法及减影法（利用的是甲状腺摄取99mTcO4-，而甲状旁腺不摄取的特点），主要包括20TI/99mTcO4-双核素减影法、99mTc-MIBI/99mTcO4-双核素减影法、99mTc-MIBI/23I双核素减影法、99mTc-MIBI双时相法。目前应用较多的是99mTc-MIBI双时相法。

（3）显像条件：常规甲状旁腺显像采用高分辨准直器，矩阵28×28，患者采取仰卧体位，前位采集，甲状腺放至探头视野中心，由于异位的甲状旁腺常位于颈部及纵隔，所以常规也要对颈部及纵隔进行大视野采集。对于可疑病灶，应进一步加做局部断层显像，若条件不允许，应结合其他影像学如超声、CT、MRI等综合考虑。

小结：

作为曾经的规培考试的考生之一，小编好想吐槽一下，当年的考题之一就是甲状旁腺显像，当然考的不是异位甲状旁腺腺瘤，但考点差不多，我就在此给大家分享一些考点及注意事项吧。

根据图像、病史及检验结果是否能考虑到甲状旁腺腺瘤（包括异位）

99mTc-MIBI可用于哪些显像

鉴于99mTc-MIBI也可以用于甲状腺亲肿瘤显像，考官特别喜欢的考题之一就是如何鉴别甲状腺结节与甲状旁腺腺瘤（这个问题容易把自己绕晕，请答题时保持头脑清醒）

当然还有一些万年不变的问题，如常用的显像剂、显像方法、准直器的选择，以及显像范围（显像范围一定要包括纵隔，尤其是怀疑异位的甲状旁腺腺瘤时）

参考文献：

Ayd?nF,SürerBudakE,DertsizL，etal.IncidentaldetectionofabenignthymomaonTc-99mMIBImyocardialperfusionstudy.MolImagingRadionuclTher.20;20(2):73-4.

AkramK,ParkerJA,DonohoeK,etal.Roleofsinglephotonemission

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