AME专访李印食管癌外科治疗面临的挑战

编者按：中国医师协会胸外科医师分会年会暨第六届全国胸外科学术大会于年6月14日在美丽的杭城落下帷幕。为期一天半的会议以专业论坛的形式就有关胸部外科各领域学术及手术技术的进展开展广泛交流，并就大家关心的与医务界相关的热点社会、人文、法律问题和学科建设等主题进行探讨。AME编辑特别医院副院长李印教授分享食管癌方面的经验。

食管癌外科治疗面临的挑战

这是一个励志的话题，据全球数据统计显示，中国在食管癌外科有着比较大的反差：一方面，中国食管癌发病率和死亡率很高，占全球人数一半以上。另一方面，中国有全球最大的专家队伍和医师队伍。但同时，中国在学术上的贡献，创新性的工作，还面临着比较多的问题。这些问题来自于很多方面，不仅是技术和学术方面的问题，还包括经济、地域差别的问题，这也是中国胸外科不同于欧美日本等发达国家胸外科的情况。“食管外科目前在国际上流行的所有术式都是来自于西方胸外科同道，我们没有创新性的工作，这是不可置否的，也是中国胸外科医生感到比较尴尬的地方，同时也是我们需要继续努力的方面”，李教授指出。但是相对西方来说，中国的医疗环境和起步确实存在很多客观影响。在此基础上，中国胸外科医师做了很多工作，比如对国内食管外科方面所做的工作进行梳理，从中我们看到有些专家也做出了可圈可点的成绩。“当然，更重要的是要正确地面对这些不足与差距。报告的重点实际上是对前面提到的内容做一个引申，介绍食管癌的历史和我们现在做的工作，存在的不足之处，以及与欧美日本等国家相比在学术上所做的工作，”李教授表示。其中让李教授感到触目惊心的是，从MEDLINE上初步的搜索发现，中国病人数量占全球一半以上，但中国在学术上发表的文章，进行的临床研究却只占了10%左右。面对这样不平衡的发展，李教授认为，我们首先要解决的是技术和学术上的问题，而经济上及社会上的问题是另外一个需要考虑的方面。所谓技术上的问题，其实由来已久，比如西方国家也没能解决的食管返流、神经功能保护等问题。另外一方面，是胸外科医师所采取的术式方面的问题，比如左右开胸的对比。实际上左开胸在西方国家已经不再开展，但是他们还在开展transthiatal手术，这主要是因为东西方疾病谱不同，包括疾病的病理性质，发病部位的差异。西方国家患者的病灶主要以腺癌、下段为主，亚而洲主要是以中段为主，这决定我们的术式可能与他们不一样。从现在的数据和趋势来看，经右胸食管癌R0切除是大部分恶性肿瘤的外科治疗方向，食管癌也不例外。李教授也提到，我们现在所面临的一个问题是，由于并发症，以及术后病人恢复期管理情况复杂等问题，有些医生对胸外科技术有所妥协，认为不需要做如彻底的淋巴结清扫等比较复杂的手术。另外，随着一些新的治疗手段的出现，如化疗，放疗等，综合治疗也得到了大家的认可。“显然，这些都不能够成为胸外科医生放弃对高质量、高标准外科技术追求的原因。胸外科医生首先应该把自己的事情做好，把手术做彻底，做漂亮，做规范，努力克服技术上存在的一些困难。我们把手术做好，做精，有所创新，才能谈到与其他学科的结合，才能谈到精准医学，才能谈到一个高质量临床研究和数据”，李教授说道。

李氏吻合

食管癌并发症的问题主要是指胸位相关并发症，而胸位相关并发症最主要是吻合口瘘的问题，这也是胸外科医生比较头疼的一个问题。李教授指出，在食管吻合方面，中国胸外科医生也走过一些弯路，通过总结过去常规的不同吻合方法的实践经验，我们发现过去的方法虽有优点，但是也存在不足之处。“高年资医生也会出现吻合口瘘并发症，说明这不是技术问题而是方法上的问题。所谓技术问题就是熟练程度，对外科技巧的掌握程度。许多医生有几十年的外科经验，我相信技巧技能技术上是没问题的。但是如果方法不对，那么还是难以避免吻合口瘘的发生”，李教授表示。正是因为认识到这一点，李教授才不断改进吻合方法，取长补短，设计了自己独特的吻合方法，即“李氏吻合”法。关于“李氏吻合”法的科学性，已经有相关实践结果加以佐证：病人术后第一天吃饭，五到七天就可以出院，并发症发生率非常低，吻合口瘘发生率非常低。

“李氏吻合”法主要特点考虑两个方面的因素，即影响食管胃吻合口瘘最重要的两个方面，一方面是张力，吻合口要没有张力；另一方面是要保证吻合口有很好的血运。李教授进一步分析道，“首先在对胃处理及保护方面，需要有一个血运很好的胃，在此基础上，找一个血运比较丰富的位置做吻合，这是两个前提。再一个就是吻合。现有的吻合可以总结成两大类，一大类是单层，另一大类是分层，各有优缺点。单层吻合相对操作简单，抗张力能力强。因为把全层缝在一起，很结实。值得指出的是，由于单层是从里到外贯通的，如果有一针出现问题，那就有可能导致口瘘的发生。如果是器械吻合的话，贯通的吻合，把几层压在一起，由于不同人的食管厚度不一样，容易会出现局部出血，甚至坏死。这是单层的优缺点。另一种就是分层吻合，将粘膜层和肌层外膜分开，单独缝粘膜层，这是一种双层吻合，互相保护，而且吻合面不在一个层面，如果有一层出现问题，另一层有保护作用，这是优点。缺点是抗张力能力下降，因为分成两层来承担张力的话容易出现局部撕裂，咳嗽或某一针打的力量分布不均，都会引起撕裂。我的方法是将单层和分层结合在一起，这样既分层又有一个套入，这样的话就能让吻合口充分地松弛无张力，保证两层都没有张力，再加上一个三层吻合，如果前两层出现了问题，还有第三层。”

在李印教授的带领下，医院胸外团队在国际上开创性的开展了以李氏吻合为基础的食管癌加速康复外科和相关技术的临床研究，首创了“免管免禁法”食管外科加速康复模式，在国际上首次提出并实现了食管癌术后无需放置胃管、营养管，术后第一天即可经口进食、拔除胸管、下床活动，术后5天即可出院的外科治疗新模式，围手术期生活质量大大提高、并发症减少、住院费用明显降低，这一原创性重大技术创新在国际食管外科技术发展史上具有里程碑式的意义，获得国内外知名专家同行的肯定和赞许。先后被北京、上海、广州医院邀请做学术推广和手术演示，多次应邀在国际及全国性学术会议上做专题发言及手术表演。举办全国性高级培训班（高级职称、医院）20余次，学员来自20多个省份和地区。

继往开来，盛会再续

随着今年中国医师协会胸外科分会年会的圆满落幕，协会进行了会旗交接仪式，宣布中国医师协会胸外科分会年年会将在郑州召开，由医院胸外科承办。作为下一届会议的执行委员，李印教授从张逊会长手中接过会旗。

回顾今年的年会，李教授高兴地表示，“今年的会议确实比较成功，这也是张逊会长上任后举办的第一次年会。参会人数第一次超千，这也见证了这几年胸外科医师队伍的发展壮大。随着学术氛围不断变得浓厚，尤其对于一些中青年医生，教育层硕士，博士和高学历人员，一方面他们临床实践机会少，同时他们有很高的要求和追求，再加上一个竞争环境，因此这样一次参会交流的机会实属难得，所以参会的人数会越来越多。”

“我相信明年参会的专家会更多，我们也会做得更好，因为我们在不断的吸取经验。对于明年会议在河南承办，我们肯定会有不少压力，因为河南市相对经济比较落后，在河南举办会议是对我们的一种鞭策。不过，河南地处中原，交通方便，也便于大家参会。我希望大家能够从现在开始一起献计献策，筹备明年的会议，把会议办得更有特色。在此之前，我们借鉴了比较有特色和经验的欧洲胸外科医师学会（ESTS）年会，美国胸外科学会年会(AATS)等国际胸外科大会。明年我们也想尝试学习ESTS，像AME出版社推助的ESTS病例大赛亚洲队选拔赛这样的竞赛一样，不断轮番的宣传交流，把不同地区的特色突显出来，更好地展现中国胸外科的特色。随着与欧美等国家的交流增多，我们也想借助此次会议加强与国际的合作，邀请欧美亚洲优秀专家参加医师协会，同时中国医师协会也要纳入香港台湾澳门的专家，让队伍不断壮大，会议举办得更好，进一步提高我们中国胸外科的影响力。就想今年亚洲队在ESTS年会取得冠军一样，我们希望在自己的年会上吸引欧美国家，突显中国胸外科特色，”李教授充满信心地谈到。

图：李印教授与AME编辑合影。

受访专家：李印，教授，主任医师，博士研究生导师。中国抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员，中国医师协会胸外科医师分会食管外科专家委员会副主任委员，中国胸外科肺癌协作组中西部主席，中国抗癌协会肺癌专业委员会青年委员，中国医师协会胸外科医师分会常委，中国医师协会胸外科医师分会微创胸外科专家委员会常委，中华医学会胸心血管外科学分会肺癌学组委员，中华医学会胸心血管外科学分会食管疾病学组委员，大中华胸腔镜外科学院委员，大中华胸腔镜发展及推动委员会培训专家，中国内镜医师分会胸外科内镜与微创专业委员会常务理事，全国内镜与微创专业技术考评委员会胸外科分会常务理事，卫生部胸外科医师定期考核编委会委员，国际肺癌研究会（IASLC）会员，国际胸腺瘤协作组委员（ITMIG），欧洲胸外科医师协会会员（ESTS），中国胸外科肺癌协作组河南学组组长，河南省抗癌协会副秘书长，河南省抗癌协会食管癌专业委员会主任委员，河南省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员，河南省医学会胸心血管外科分会副主任委员，河南省医师协会胸外科医师分会副会长，《中国肺癌杂志》常务编委，《肝病与胃肠病学杂志》常务编委，《THORACICCANCER》编委，《INNOVATION中文版》编委，《食管外科电子杂志》编辑委员会委员。

采访编辑：黎少灵、高凤平，AME出版社。

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