病例报道甲状腺滤泡性腺瘤腺叶切除术9

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正文

根据一些文献报道，组织学不能证实恶性肿瘤的包裹性甲状腺滤泡性肿瘤能出现转移，这些称为转移性腺瘤。可能出现远处转移的良性病变包括：良性结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤和良性嗜酸细胞滤泡性肿瘤。一项过往的研究表明，0.17%（5/）的腺瘤样结节没有病理依据证实为恶性肿瘤，却出现淋巴结或远处转移。另外有报道讨论一例腺瘤样结节，或称无包膜或血管浸润的包裹性滤泡性肿瘤，出现脑转移。最近有个例报道描述一例看似良性嗜酸细胞滤泡性肿瘤出现晚期骨转移。这些研究者认为良性甲状腺结节，或称包膜或血管未浸润的包裹性滤泡性肿瘤能发生转移。然而这些良性病变远处转移的发病机理尚无证据。因聚焦到这一议题，我们在此展示一例包裹性滤泡亚型乳头状癌（EFVPTC），最初诊断为滤泡性腺瘤，其后出现远处肺部和脑转移。

年12月，64岁女性患者因右颈部可触性肿块当地就诊，后转至我院，本人无甲状腺恶性肿瘤病史或危险因素。甲状腺功能：T3，.7ng/dL（80-ng/dL）；T4，1.28ng/dL（0.93-1.71ng/dL）；TSH，1.02mIU/L（0.27-4.20mIU/L）。入职四年的影像科医生用配备5-12MHz线阵探头的飞利浦HDI高分辨率超声对甲状腺结节进行评估。超声显示右叶见以实性为主的甲状腺结节，呈良性表现，并未见诸如低回声、针尖样或微分叶状边界、微钙化和站立位生长等可疑征象。左叶是两个同样表现的实性结节。对右叶最大的结节进行超声引导下细针穿刺，细胞学提示：意义不明确的细胞非典型性病变（贝塞斯达III类）。出于诊断性治疗的目的，行右侧叶腺体切除术及左侧叶结节切除术。组织学诊断：滤泡性腺瘤（右叶）。此外左侧叶发现两块区域呈结节样增生。患者随访截至术后九年，期间在当地诊所接受甲状腺素替代治疗。图1A灰阶B彩色多普勒显示右叶实性为主结节（最大径5.5cm）呈等回声，边缘光滑，晕环，椭圆形和周边血流。组织学诊断为滤泡性腺瘤。

年十月，患者因干咳和轻度呼吸困难再次就诊。胸片和CT显示双肺多发结节。颈部超声评估左侧残留甲状腺未见结节，颈部其他区域未见异常淋巴结。对右上肺结节行CT引导下经胸穿刺活检，活检组织行苏木素、伊红和免疫组化染色，提示为滤泡样肿瘤细胞，甲状腺球蛋白、甲状腺转录因子-1和HBME-1阳性，组织学确认甲状腺恶性肿瘤肺转移。此刻甲状腺血清球蛋白ng/mL。

图2A多发性、大小不一肺部结节；B肺穿刺标本由不规则滤泡样细胞组成；C滤泡细胞呈核增大、不规则，见核沟，免疫组化球蛋白、转录因子-1和HBME-1阳性。

年十一月，患者要求下行脑CT未发现异常病灶。年三月，胸片及CT随访，多发性肺转移灶的大小和数目呈间隔性增加。同日，患者行颈部CT以排除原发性恶性肿瘤。尽管偶然发现右侧残叶肿瘤，但是并未行穿刺。图3A胸部CT随访：双肺多发转移灶大小及数目呈间隔性增加；B（原注有误，请详见原文）；C原始标本重新评估：右叶结节几乎完全由大小不等的滤泡组成，免疫组化HBME-1阳性；D内皮覆盖的肿瘤细胞黏附于血管壁的浸润灶。年四月，制备甲状腺原始肿瘤的连续和深层石蜡切片，由一位病理学家回顾性分析。右侧叶肿瘤完整包裹，几乎完全由大小不等的滤泡组成，滤泡细胞呈乳头状核特征，免疫组化染色HBME-1阳性。肿瘤连续切片也发现血管侵犯灶，表现为内皮覆盖的肿瘤细胞黏附于血管壁。右侧叶肿瘤最终诊断修订为包裹性滤泡亚型乳头状癌，由此导致肺部和脑转移。因此我们计划在甲状腺全切术后进行外照射和放射性碘治疗。然而，患者因为无法接受诊断结论的改变而拒绝治疗。目前，无患者随访资料。文献中许多以往诊断为滤泡性腺瘤的甲状腺结节，由于在诊断乳头状癌所需的最起码核特征改变标准上缺乏一致性而被认定为非浸润性包裹性滤泡亚型乳头状癌。由于组织病理学标本取材的局限性，微侵犯区有可能不包含在组织切片中。此外，新提出的术语“具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤”（NIFTP），其关键的组织病理学特征，即缺乏浸润性、滤泡生长模式、乳头状癌的核特征应予以考虑。此外，诊断FVPTC时应考虑观察者间差异性。根据最近一项研究，NIFTP/EFVPTC伴浸润的诊断应基于仔细的、广泛的检查肿瘤包膜界面以排除微小浸润，类似之前用以诊断包裹性滤泡性腺瘤/腺癌的方式。我们这例患者，结节未呈现恶性肿瘤征象，组织学检查显示肿瘤由厚厚的纤维包膜包裹，对应到超声就是由低回声晕环勾勒的光滑边界。然而，超声对于评估滤泡性腺瘤、滤泡癌和滤泡亚型乳头状癌价值有限，主要是由于肿瘤不像经典的乳头状癌那样表现出恶性征象。尤其是滤泡性腺瘤和滤泡癌的鉴别仅限于组织学。我们接诊了一例EFVPTC，甲状腺术后最初诊断为滤泡性腺瘤，九年后意外转移到肺部和脑。基于我们的发现，对最初诊断为良性肿瘤的病例，通过仔细观察进行额外的组织病理学分析可能是必要的。此外，认识NIFTP的影像学特征和组织病理学表现，可能是正确管理NIFTP所必须的。

后记

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