抗利尿激素分泌失调综合征

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抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)是指内源性抗利尿激素(ADH,即精氨酸加压素AVP)分泌异常增多或活性作用超常,导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。

病因和病理生理

SIADH常见病因为恶性肿瘤呼吸系统及神经系统疾病、炎症、药物、外科手术。部分病因不明者称之为特发性SIADH,多见于老年患者。

(一)恶性肿瘤

某些肿瘤组织合成并自主性释放AVP。最多见者为肺小细胞癌(或燕麦细胞癌),约80%的SIADH患者由此引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆AVP增高,水排泄有障碍,但不一定都有低钠血症,是否出现SIADH取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。

(二)肺部感染

如肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有时也可引起SIADH,可能由于肺组织合成与释放AVP所致。另外,机械通气可引起不适当的AVP分泌，其机制可能与静脉回流减少有关。

(三)中枢神经病变

包括脑外伤、炎症、出血、肿瘤、多发性神经根炎蛛网膜下腔出血等,可影响下丘脑-神经垂体功能,促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制,从而引起SIADH。

(四)药物

如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等可刺激AVP释放或加强AVP对肾小管的作用,从而产生SIADH。

由于AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制,肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释,游离水不能排出体外,如摄入水量过多,水分在体内潴留,细胞外液容量扩张,血液稀释,血清钠浓度与渗透压下降。同时,细胞内液也处于低渗状态,细胞肿胀,当影响脑细胞功能时,可出现神经系统症状。本综合征一般不出现水肿,因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收,使尿钠排出增加,水分不致在体内潴留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加,使尿钠排出进--步增加，因此,钠代谢处于负平衡状态,加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张,肾小球滤过率增加，以及醛固酮分泌受到抑制,也增加尿钠的排出。由于AVP的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态,但肾仍不能达到最大尿液稀释水平。

临床表现和实验室检查

临床症状的轻重与ADH分泌量有关,同时取决于水负荷的程度。多数患者在限制水分时，可不表现典型症状。但如予以水负荷,则可出现水潴留及低钠血症表现。患者血清钠一般低于mmol/L,尿钠排出相对增高,般超过30mmol/L。当血清钠浓度低于mmol/L时,可出现食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡,甚而精神错乱;当血清钠低于mmol/L时，出现肌力减退,腱反射减弱或消失惊厥、昏迷，如不及时处理，可导致死亡。当体内钠缺失过多时,尿钠浓度也可降低。血浆滲透压常低于mOsm/kgH2O,而尿渗透压常高于血浆渗透压。血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度常降低。血浆AVP相对于血浆渗透压呈不适当的高水平。本症一般无水肿。

诊断与鉴别诊断

(一)抗利尿激素分泌失调综合征的主要诊断依据

①血钠降低(常低于mmol/L);②尿钠增高(常超过30mmol/L);③血浆渗透压降低(常低于mOsm/kgH20);④尿渗透压mOsm/kgH20,可高于血浆渗透压;⑤无低血容量临床表现(血BUNCr、尿酸下降);⑥除外甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减低、利尿剂使用等原因。

(二)鉴别诊断

低钠血症与低渗血症的病因多种多样,主要鉴别如下。

1.肾失钠所致低钠血症特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fan-coni综合征、利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少,尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高,血尿素氮常降低。

2.胃肠消化液丧失如腹泻、呕吐,及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症,常有原发疾病史及失水表现。

3.甲状腺功能减退症有时也可出现低钠血症,可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致。但甲状腺功能减退症严重者伴有黏液性水肿等表现,结合甲状腺功能检查不难诊断。

4.顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等可出现稀释性低钠血症,但这些患者各有相应原发病的特征,且常伴血容量增高,明显水肿、腹水。

5.精神性烦渴由于饮水过多,也可引起低钠血症与血浆渗透压降低,但尿渗透压和尿比重明显降低，易与SIADH鉴别。

6.脑性盐耗综合征(CSWS)本症是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失,并带走过多的水分,从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSwS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量;而SIADH是正常血容量或血容量轻度增加,这是与CSWS的主要区别。此外,CSWS对钠和血容量的补充有效,而限水治疗无效，反而使病情恶化。

(三)抗利尿激素分泌失调综合征的病因诊断

首先考虑恶性肿瘤的可能性,特别是肺燕麦细胞癌,有时可先出现SIADH,以后再出现肺癌的X线发现。其次应除外中枢神经系统疾病、肺部感染、药物等因素。

治疗

(一)病因治疗

纠正基础疾病。药物引起者需立即停药。

(二)对症治疗

限制水摄入对控制症状十分重要,轻、中度SIADH患者每天摄人量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下(0.8~1.0L),症状即可好转,体重下降,血清钠与渗透压随之增加,尿钠排出随之减少。严重患者伴有神志错乱惊厥或昏迷时,可静脉输注3%氯化钠溶液,滴速为每小时1~2ml/kg,使血清钠逐步上升，症状改善。频繁监测血钠(每2~4小时1次),控制血钠24小时内升高不超过10~12mmol/L。当恢复至mmol/L左右,患者病情改善，即停止高渗盐水滴注,继续采用其他治疗措施。如血钠升高过速,可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变(可表现为发音困难、缄默症、吞咽困难、倦息、情感变化、瘫痪、癫痫样发作、昏迷和死亡)。有水中毒者,可同时注射呋塞米20~40mg,排出水分,以免心脏负荷过重,但必须注意纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。

(三)抗利尿激素受体拮抗剂

托伐普坦片可选择性拮抗位于肾脏集合管细胞的基底侧膜I型AVP受体(V2R),调节集合管对水的通透性,提高对水的清除,促使血钠浓度提高。每日1次，起始剂量15mg,服药24小时后可酌情增加剂量。服药期间,不必限制患者饮水,同时应注意监测血电解质变化,避免血钠过快上升。常见不良反应为口干渴感、晕眩、恶心、低血压等。

预后

SIADH的预后取决于基础疾病。由药物、肺部感染、中枢神经系统可逆性疾病所致者,常为一过性,预后良好。由恶性肿瘤如肺癌、胰腺癌等所致者,预后较差。

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