医学前沿不同血液净化模式的多学科合作

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春风送暖，强强联合，医院原血液透析中心正式统一更名为肾内科血液净化中心，下设血液净化中心一室及血液净化中心二室，其血液净化规模及治疗种类达到国内前沿水平。医院肾内科血液净化中心有着丰富的血液净化治疗经验，除常规血液透析外，多年来一直开展着多种血液净化模式，包括血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗、血液（浆）灌流、血浆置换、双重膜血浆置换、免疫吸附以及分子吸附再循环系统（MARS）等，并在全市率先开展了体外膜肺氧合疗法（ECMO）治疗呼吸衰竭以及儿童特殊血液净化模式，不仅在肾脏病和器官移植领域发挥重大作用，也在和全院多个学科合作，逐渐成为除肾脏病以外的多学科重要的先进治疗手段，为挽救生命、维护健康保驾护航。

下面就我中心所能开展的血液净化治疗模式在多学科的应用做一简单介绍

一、重症感染和多器官功能不全等危重症

由于严重感染或其他多种原因造成的多器官功能不全患者病情危重，预后极差。随着连续性血液净化治疗的开展，在早期应用可以清除体内复杂的炎性介质和过重的水负荷，纠正严重酸中毒和内环境紊乱，提高患者的存活率。另外随着新技术新材料的出现，我们也会逐渐引进内毒素和各种炎症因子吸附柱，对致病因子的清除将更加精细。

二、急性药物或毒物中毒

在抢救严重的药物和毒物中毒时，血液灌流可有效清除急性药物中毒时体内的毒素，减少患者住院时间，提高救治成功率。在某些毒物造成了急性肾损害或原有肾功能不全基础上发生的急性中毒时，血液灌流和血液透析二者联用可达到清除特殊毒物的目的。

天津市肾内科血液净化中心

三、多种免疫系统疾病

系统性红斑狼疮（SLE），血浆置换治疗可以清除SLE患者循环免疫复合物、抗ds-DNA抗体、抗核抗体等。

类风湿性关节炎，目前免疫吸附治疗被推荐用于传统抗类风湿药物和新型生物制剂治疗均失败、以及难治性活动性疾病的患者。

四、神经系统疾病

重症肌无力，血浆置换治疗可应用于肌无力危象、胸腺瘤切除前严重的重症肌无力，以及术后早期、免疫抑制剂治疗开始或减量时。另外蛋白A免疫吸附对于重症肌无力的治疗也可以取得理想的效果；

格林巴利综合征，血浆置换治疗与单纯支持治疗相比可增加运动功能的恢复，减少呼吸机使用时间。同样免疫吸附的方法也可以尝试用于格林-巴利综合征的治疗，文献报道免疫吸附可明显的改善神经功能缺损的状况。

五、血液系统疾病

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS），TTP患者体内存在vWF裂解蛋白酶缺陷，vWF清除降低，形成超常的大相对分子质量的vWF多聚体等。血浆置换可以去除异常的vWF多聚体和循环免疫复合物，补充新鲜血浆可补充vWF裂解蛋白酶。在采用血浆输入和血浆置换技术之前，TTP/HUS进展迅速，病死率可达90%，而以新鲜冰冻血浆为置换液的血浆置换可以逆转病程。

高黏滞综合征，该病由于单克隆抗体免疫球蛋白的血浆浓度非常高，而导致红细胞聚集，全身器官和系统的缺血和功能障碍。血浆置换通过对免疫球蛋白的清除而达到中止或逆转病情的进展。

冷球蛋白血症，血浆置换对冷球蛋白血症的治疗已经有20年，几乎全部文献都证实了血浆置换对有明显症状的患者或有进行性肾功能衰竭时有效。

六、家族性高胆固醇血症

二重膜滤过血浆置换可以选择性的清除低密度脂蛋白胆固醇，而不降低高密度脂蛋白的水平，在我们临床应用当中，每次下降率多很理想。血浆置换应当长期进行，根据脂蛋白水平调节治疗频率，一般为每2-3周1次。

七、器官移植

高致敏受者移植，由于既往肾移植史、输血和怀孕接触到外源性HLA抗原，使得肾移植受者体内出现群体反应性抗体，这样的患者即为高致敏受者，在移植时会面临较高的超急性或急性排斥反应，增加移植肾失功能的风险。对于高致敏受者的治疗，目前较成熟的方案是肾移植前后进行血浆置换联合静脉内免疫球蛋白（IVIG）或免疫吸附来减低体内细胞毒抗体的水平。我中心在这方面的治疗经验丰富，使得许多本来因高致敏而无法行肾移植手术的患者有机会接受肾移植手术，并取得良好的愈合。

ABO血型不相容移植，ABO血型不相容一度被认为是肾移植的排除条件，但是由于供体的短缺，肾移植受者不得不考虑血型不相容的供体。血浆置换被广泛用于来自ABO血型不合的活体移植，以去除针对非宿主天然抗原的抗-A或抗-B血型抗体，避免急性体液排斥反应的发生。血浆置换利用白蛋白作为置换液进行。

急性体液排斥反应，急性体液排斥反应是以循环中存在供体特异性抗体和严重的移植肾失功为特征的。预后差，激素冲击以及抗淋巴细胞治疗往往无效。而应用血浆置换联合IVIG可以抑制80%以上的急性抗体介导的排斥反应。

八、肝脏疾病

肝功能不全和肝衰竭，肝功能不全时肝脏的解毒和合成功能均受损，血浆置换以新鲜血浆为置换液一方面可以清除体内大量的大、中、小毒性物质，清除血氨、胆红素等，另外也可以补充凝血因子、白蛋白等生物活性物质，稳定内环境减少出血风险，为肝脏再生或做肝移植手术赢得时间。

高胆红素血症和肝性脑病，血浆胆红素吸附柱对血浆中胆红素和胆汁酸有很强的吸附作用，需要分浆后进行血浆吸附。对于引起肝性脑病的致病介质，血液灌流可以清除包括血氨、游离脂肪酸、酚等，可用来治疗肝昏迷。在我中心因为肝功能衰竭等待肝移植的围手术期患者较多，所以常常在分浆后联合胆红素吸附柱BS-和血液灌流器HA-Ⅱ治疗肝功能衰竭时的高胆红素血症以及肝性脑病，也可以单独应用分别治疗高胆红素血症以及肝性脑病。

分子循环再吸附系统（MARS），MARS系统的原理是患者血液与白蛋白透析液间接接触，白蛋白透析液与碳酸氢盐透析液进行溶质弥散，并通过活性炭和阴离子树脂罐再生，清除与白蛋白结合的毒素。我中心自年开始引进MARS系统应用于急慢性肝功能衰竭围手术期治疗，成功救治了上百例危重肝功能衰竭患者。

九、皮肤系统疾病

对于一些严重的药物性皮炎和皮肤过敏性疾病以及天疱疮，血液净化也具有其得天独厚的优势，我中心曾成功应用血浆置换方法迅速改善了一例重症药物性皮炎患者的症状。

十、儿童血液净化方式

依托我院儿童肝移植在全国的领先地位，我中心在在儿童血液净化方面做了许多工作也收获了宝贵的经验。去年我中心小儿肝移植围手术期血浆置换的治疗有35例次，小儿连续性血液滤过治疗也在逐渐开展，其中患儿体重最低的为6公斤。

十一、抗凝模式

在血液净化治疗中，抗凝方法对于保证治疗的顺利完成以及预防出血有着重要的意义，我中心对于有出血倾向以及高凝状态的患者在抗凝剂的选则上，有丰富的经验，在出血或肝功能不全的患者当中应用枸橼酸抗凝也有独到的经验。

其他可应用的疾病还包括血管炎、重度血液不合型妊娠、急性呼吸窘迫综合征、重症胰腺炎、挤压综合征、炎性肠病、肺移植排斥、多发性硬化、多发性骨髓瘤管型肾病、外周血管性疾病及血栓性微血管病等多系统疾病。

特殊血液净化方式可以治疗的疾病多达余种，虽然血液净化技术主要掌握在我们肾科医护人员手中，但是越来越多的治疗模式可应用于风湿免疫、神经、消化、皮肤、血液、呼吸等多系统疾病以及小儿、急诊和危重症患者的抢救，资源共享、优势互补的多学科合作模式必将成为趋势。其他危重患者需行特殊血液净化治疗，我中心亦能协助开展。

肾内科血液净化中心李静

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