2015胸腺肿瘤WHO分类胸腺瘤

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《SCI天天读》

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第二部分—胸腺瘤新WHO纵隔肿瘤分类中的新成员

概念上的延续

在第四版（表1）中坚持了大部分胸腺瘤亚型基于字母和数字（A,AB,B1-B3型）的命名2，应用之前推荐的改良Masaoka-Koga系统表示胸腺瘤的分期12。尽管一个新的TNM分期系统通过国际肺癌研究协会（IASLC）和ITMIG的共同努力正在逐渐完善，但仍处于方案的初始阶段13，14，在得到国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）的认可前将不会应用于临床设定中15。

概念上的变更

第四版中一个新的特点是，一些组织学标准认为，胸腺瘤HE染色样本的特性描述是“必须/不可或缺”的，其他的检测则根据对于诊断的重要性作为“可选择”的（表2）5。希望这些说明能够减少之前诊断标准的含糊不清，并且或许可以克服一些研究中报告的WHO分类令人不满的可重复性16-18。

另一个改变的概念是报道称30%的胸腺瘤表现出不止一种组织学模式（一些研究者在大量的样本中发现50%）19,20。替代使用“混合性胸腺上皮细胞瘤”，诊断应该列出所有观察到的组织学胸腺瘤分型，从最突出的部分开始；次要部分应随后报告，且量化在10%的增量内5。但这个规定并不适用于AB型胸腺瘤（一个明显的胸腺瘤实体）和含有不论大小癌性成分的肿瘤（见‘结合性癌’下方）。

第三个概念上的改变是，引入免疫组织化学特征作为不明确组织学胸腺瘤的诊断标准。如A型和AB型胸腺瘤的区分中，通过未成熟TdT+T细胞少量和大量的对比；或者AB型和B1型分别存在粗糙和精致的细胞角蛋白网络的不同模式（见下方）。表3中给出了推荐应用于难以分类的胸腺瘤和胸腺癌的常规免疫组织化学标记物3。

最后一个概念上的改变是由于所有主要的胸腺瘤亚型都有临床侵袭性行为，因此不论分期如何都不应再被称作良性肿瘤。相应的，他们的ICD-O编码有一个/3下标，以标记为恶性（表1）。而因小结节和微小胸腺瘤无致死性记录而不作为恶性肿瘤。

重要新发现

改进遗传22-24、后天25，26和转录组学分析扩大了我们对于胸腺瘤和胸腺癌不同分子基础的认识。后者表现出了后生性调节的基因的突变22，甲基化模式26和抗凋亡基因表达谱27，因此清晰的把他们从胸腺瘤中区分开来。另一方面，在所有主要胸腺瘤亚型和胸腺癌的GTF2I致癌基因中，鉴别出一个高重复突变位点的一个开创性的发现，此发现注重于胸腺上皮细胞瘤的特定肿瘤生物学行为，并且是对基于WHO胸腺瘤亚型分型的强有力支持。然而，仍期待新的具有治疗前景的预测性标记物。

胸腺瘤亚型的个体改变

非典型A型胸腺瘤

第四版中一个新添加了对来自常规典型A型胸腺瘤的“非典型A型胸腺瘤变体”的描述新名词反映了罕见A型胸腺瘤表现出的细胞过多，核分裂能力增强及坏死。个别肿瘤的坏死表现出和晚期包括转移5,31-33的相关性。罕见AB型胸腺瘤表现出相似的特性31。这种变体的临床意义需要进一步的研究。

A型与AB型胸腺瘤的比较

众所周知，A型和AB型胸腺瘤之间的区分非常困难16-18。现在强调两型胸腺瘤共同发生纺锤形上皮细胞缺乏（这种情况随机的伴随椭圆形或者多边形肿瘤细胞），二者的彼此区分通过各自的低或高的未成熟T细胞含量来区分（图4a-c）。任何的淋巴细胞密集区域或者10%的肿瘤区域存在中等量的未成熟T细胞应倾向于诊断为AB型胸腺瘤5。大量重叠的遗传学改变支持了A型和AB型胸腺瘤之间的亲密关系23。然而，这种遗传学重叠是否可以应用于类似AB型胸腺瘤的淋巴细胞缺乏或淋巴细胞富集研究将是一件非常有趣的事情。

B型胸腺瘤与胸腺癌的区分

B1型和B2型胸腺瘤按照定义都是按富含淋巴细胞的肿瘤。为了区分它们，B1型胸腺瘤的胸腺样形态学和细胞学作为突出的必须标准，包括存在髓质岛和缺乏上皮细胞团是必需的。相反的，B2型胸腺瘤必须表现出高于正常数量的多边形（非纺锤形）上皮细胞新生物，这种情况一般发生在细胞团（定义为3个或以上连续上皮细胞）。髓质岛在B2型胸腺瘤中选择性出现，细胞角蛋白（和p40/p63）

B3型胸腺瘤是淋巴细胞缺乏，富含上皮细胞的肿瘤，但与B2型胸腺瘤的区分也是非常困难的5。因为缺乏可用于鉴别的标记物，诊断差别依靠视觉印象，其中B2型胸腺瘤HE染色为蓝色（由于存在许多混合淋巴细胞），而B3型胸腺瘤看起来为粉色（存在融合肿瘤细胞材料）。

将B3型胸腺瘤从胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）中区分出来同样是一个挑战，一种情况是一个罕见肿瘤拥有B3型胸腺瘤形态学表现出“TSQCC-标记物”存在或不存在局灶性表达的“B3型胸腺瘤标记物”缺乏（如TdT+T细胞）；另一种情况是肿瘤拥有TSQCC的形态学港湾（通常少见）TdT+未成熟T细胞5。在第四版中规定为HE染色表现为B3型胸腺瘤的肿瘤应诊断为B3型胸腺瘤，而拥有TSQCC形态学的肿瘤应标记为TSQCC，不论免疫组织化学结果如何。

其他胸腺瘤

并未引入大的变化。在化生性胸腺瘤中，多边形而不是纺锤形细胞成分的p63或者p40染色或许对于诊断有帮助。

附录

表1：

上皮细胞肿瘤

胸腺瘤等

胸腺癌等

伴癌等

NUT癌

其他少见胸腺瘤等

隔生殖细胞肿瘤等

纵隔淋巴瘤

a)形态学编码来自于国际疾病分类-肿瘤（ICD-O）。生物学行为编码为/0良性肿瘤；

/1未指明的，边缘的或者不确定的行为；

/2原位癌和三级上皮内肿瘤；

/3恶性肿瘤。

b）考虑到我们对于这些病变的认识改变，分类列表由之前的WHO分类修订而来1。

*这些新的编码由负责IDC-O的IARC/WHO委员会批准。

**这可以是任何一种成熟B细胞淋巴瘤，ICD-O编码分别来自造血和淋巴组织肿瘤WHO分类10。

表2:

通过强调必须和可选择特征，对WHO胸腺肿瘤分类中的胸腺瘤诊断标准进行的精制。非典型A型胸腺瘤变体（黑体）是新添加到胸腺瘤亚型历史列表中的唯一一个1。

胸腺瘤亚型

必需标准

可选择性标准

A型

Occurrenceofbland,spindleshapedepithelialcells(atleastfocally);paucityaorabsenceofimmature(TdT+)Tcellsthroughoutthetumor

Polygonalepithelialcells

CD20+epithelialcells

非典型A型变体

CriteriaoftypeAthymoma;inaddition:

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