642例CT引导下经皮肺穿刺活检病理诊断
作者：张春芳，陆珍凤，印洪林，马恒辉，周晓军（医院病理科）
来源：临床与实验病理学杂志
目的：探讨经皮肺穿刺活检技术对肺部病变病理诊断的价值。方法：收集例住院患者肺部病变在CT引导下经皮肺穿刺活检组织的临床病理检查资料，进行回顾性分析并结合文献进行总结。结果：在例中，经病理组织学检查明确诊断者例（83.0%），描述性病理诊断98例（15.3%），无临床意义的病理诊断11例（1.7%）。诊断原发于肺的肿瘤及瘤样病变共例（52.5%），其中恶性上皮性肿瘤例（85.4%），诊断肺腺癌者例（54.0%）；肺间叶源性肿瘤11例（3.9%），炎性肌纤维母细胞瘤3例（27.3%）；淋巴瘤14例（5.0%）。胸腺瘤4例（1.4%）；转移性肿瘤18例（3.4%）。非肿瘤性病变者共例（44.1%），其中肉芽肿性炎性病变61例（26.0%）（含肺结核29例），真菌感染7例（肺隐球菌病2例），Wegner肉芽肿2例；非特异性炎性病变者共例（74.0%）。结论：经皮肺穿刺活检技术是诊断肺部病变尤其是确定外周性肿瘤和肺弥漫性病变性质的有效手段，免疫组织化学技术的运用对于明确肺部病变的性质，提高病理诊断准确率，减少不必要的重复检查项目，具有重要作用。
肺癌是临床十分常见的恶性肿瘤，其诊断主要依靠病理组织学和免疫组织化学检查。常规的痰细胞学或细胞刷片和纤维支气管镜检查对诊断中央型肺癌具有肯定价值，但对于确定周围型肺癌和肺的弥漫性病变的诊断，其价值则十分有限。随着CT检查的广泛应用以及穿刺器械的不断完善，经皮肺穿刺活检技术操作简便，微创伤，为确定肺部疾病的性质提供可靠病理依据。本文就例CT引导下经皮肺穿刺活检病理诊断资料进行分析，以探讨该技术对肺部肿瘤或非肿瘤性病变的诊断价值。
1、材料与方法
选取医院年1月～年4月在CT引导下经皮肺穿刺活检的临床病理资料共例，复习全部临床病理资料，每例常规病理制片、HE染色、组织学观察，并经2位以上病理医师进行病理检查后做诊断，其中例（18.2%）进行了免疫组化标记，运用的抗体包括CKpan、CK7、CK20、EMA、CgA、Syn、CD99、CD3、CD20、CD56、CD79a、TdT、TTF-1、Villin、CK5/6、p63等。63例（9.8%）进行了细胞化学染色，包括PAS、六胺银染色（PAM）和抗酸染色。
2、结果
男性患者例，女性患者例，男女比为2.3∶1，年龄7～89岁，平均年龄56.3岁。全部病例术前临床诊断与术后病理组织学诊断情况（表1），其中临床诊断为肺部肿瘤性病变者共例（66.4%），非肿瘤性病变者例（33.6%），经病理检查后明确病理诊断者例（83.0%），描述性病理诊断者98例（15.3%），无临床意义的病理诊断11例（1.7%）。在例中，诊断原发于肺的肿瘤及瘤样病变共例（52.5%），其中上皮性恶性肿瘤例（86.4%），诊断肺腺癌者例（54.0%）；肺间叶源性肿瘤11例（3.9%），其中炎性肌纤维母细胞瘤3例（27.3%）；淋巴瘤14例（5.0%）；胸腺瘤4例（1.4%）（表2）；转移性肿瘤18例（3.4%）。非肿瘤性病变者共例（44.1%），其中肉芽肿性炎性病变61例（26.0%）含肺结核29例，真菌感染7例（肺隐球菌病2例），Wegner肉芽肿2例，非特异性炎性病变者共例（74.0%）。例（18.2%）进行了免疫组化标记，63例（9.8%）进行了组织化学染色，包括：PAS、PAM和抗酸染色。
表1例肺内病变穿刺活检病理诊断分类
表2例原发性肿瘤病变类型
3、讨论
自年Haaga首次采用CT引导下经皮肺穿刺活检以来，经过数十年的发展改进，现已成为临床一项较为成熟的微创诊断技术，且具有定位准确、穿刺成功率高和并发症少的特点[1]，弥补了纤维支气管镜对肺部周围型病变诊断率低的局限性，同时随着免疫组化技术的发展及新特异性抗体的运用，该技术的运用对于明确病理诊断具有重要作用。由于文献报道中各家研究资料的标本量不同以及评判标准存在差异，因此诊断率为70%～%[2，3]，在本组例材料中，涉及的病变包括肺部良恶性肿瘤、结核、真菌感染、弥漫性肺间质性病变等，其明确病理诊断者达83%。由此说明，CT引导下经皮肺穿刺技术对于确定肺部病变的性质、明确诊断具有重要价值。然而在本组中，描述性病理诊断者占15.3%，无任何临床意义的诊断者1.7%，其中包括凝血块、血细胞、渗出物、炎性坏死物、皮肤组织、肺泡组织等。因此，穿刺样本组织质和量的好坏是明确病理诊断的首要前提。有研究认为肺部病灶直径大于1cm、进针深度小于4cm、临床怀疑为肺原发性恶性肿瘤、病变位于肺上叶患者运用该穿刺技术则能获得理想的穿刺样本[4，5]。但也有报道≤1cm的肺部病变亦可获得较高的诊断率[6]。
据报道肺外周型癌中以腺癌居多。本组的资料显示，在肺部原发性肿瘤及瘤样病变中，上皮性肿瘤占85.4%，其中腺癌最多，占肺原发性上皮型恶性肿瘤的半数以上，其次为鳞状细胞癌和小细胞癌。这3类肿瘤占全部上皮性肿瘤的97.5%。对于肺内少见类型肿瘤如多形性癌、腺样囊性癌和黏液表皮样癌，甚至肺内胸腺瘤等，在穿刺样本中同样可能遇到，因此，必要的免疫组化标记是确定病理诊断的重要手段。
本组中，18.2%的病例运用了免疫组化技术，其中用于恶性肿瘤分类的占51.3%、判断肺肿瘤原发或转移者占23.1%和良恶性肿瘤的鉴别者占17.1%，此外，8.5%的病例在明确诊断后需要对肿瘤相关的临床治疗和预后判断的指标做标记检查。实际上，免疫组织化学技术运用于肺肿瘤穿刺标本的检查，对于确定肺部肿瘤原发还是转移和判断肿瘤来源方面具有肯定价值。我们的体会是，TTF-1、CK7、CK20、Villin、CEA、CDX-2、ER、CA等抗体选择性联合应用可以确定大多数的肺部腺上皮来源的恶性肿瘤。在本组中，肺原发性腺癌，CK7和TTF-1阳性率分别为93.8%和87.5%，而CK20和Villin仅有6.3%。而在18例肺转移性肿瘤中，消化道来源的上皮性癌占33.3%，表明肺腺癌以原发性居多，转移性腺癌以消化道来源常见。Ikeda等[7]研究报道CK7在肺原发性腺癌、肺转移性结肠癌表达率分别为90.9%、5.3%，结肠原发性腺癌中未见表达；而CK20在肠道原发性腺癌和肺转移性结肠癌表达率分别为%、84.2%，而在肺原发性腺癌中未见表达。因此，联合运用TTF-1、CK7、CK20、Villin、CEA、CDX-2等，能够解决大多数肺部腺癌的病理诊断。肺小细胞癌对化疗和放疗具有高度的敏感性，多数患者在接受初期的化放疗后有显着疗效[8]。本组中小细胞癌占全部肺癌的11.3%，由于活检标本常出现挤压、变形，诊断时需要与低分化鳞癌、不典型类癌、淋巴瘤等鉴别。应用TTF-1、CK5/6、p63、Syn、Ki-67、CD3、CD20、CD45等抗体对鉴别诊断有价值，但需注意与肺的淋巴瘤鉴别时不宜选用Pax-5，因为其在肺小细胞癌中的表达率和阳性强度优于CgA[9]。肺原发性淋巴瘤中黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤（MALT）最多，其次为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）[10，11]，本组中淋巴瘤占全部原发性肿瘤的5.0%，组织学类型与文献报道一致，以MALT淋巴瘤最多见，其次为DLBCL。肺的T细胞性淋巴瘤极为少见，但也有报道原发性肺NK/T细胞淋巴瘤[12，13]，本组中诊断1例肺NK/T细胞淋巴瘤。
PAS、PAM和抗酸染色是病理日常工作中运用较多的细胞组织化学方法。PAS、PAM对肺部特殊病原菌感染的检查具有肯定价值，而肺隐球菌病发病率低，容易被漏诊或误诊为结核[14，15]，本组新隐球菌病占全部非肿瘤性病变的0.1%。事实上，近年来肺结核发生率有上升趋势，而病理检查在肺结核诊断中具有重要作用。典型肺结核形态容易确诊，而抗酸染色找到阳性杆菌对结核的诊断具有肯定价值。然而实际病理诊断工作中找到抗酸杆菌者，仅为10%～52.6%不等[16，17]，本组中表现为上皮样肉芽肿性炎伴凝固性坏死，考虑为结核的病例，其中抗酸染色阳性者仅占34.5%（10/29），其原因与抗生素运用和穿刺样本少有关。现在，随着PCR技术应用和引物的特异性提高，对于临床疑为结核患者，组织形态具有结核样变化时，应积极提倡进行结核杆菌的PCR的检测。
参考文献：（略）
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