黄勇南边联袂点评胸腺区肿块每周一例0

NO.1

经历了、努力了，为之而奋斗了，就是成功者。加油！

病史资料

1.患者男，67岁。患者于3月前劳作后出现前胸部胀痛不适，呈持续性疼痛，无明显有效缓解方式，无放射痛，无胸闷、气促，无呼吸困难，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无咯血，无发热。

2.横断面大小约37mm*33mm。

病医院放射科陈婷婷老师

远方：

今晚（12-19）八点，本群照常病例讨论，由鱼汀老师主持致远：有膨胀性生长，还是猜胸腺瘤鱼儿游泳去：老规矩，分析征象，然后鉴别诊断sundt：定位胸腺区肿块，持续强化了。胸腺瘤，肉芽肿性炎一切∮随缘：前纵隔处可见一类圆形肿块，形态规则，边缘清楚，位置居中，增强后可见渐近性强化，未见明显出血坏死，密度较实，考虑1.胸腺瘤2，淋巴瘤(位置居中，符合淋巴瘤生长特点)3，神经源性肿瘤4，血管源性肿瘤宇宙星空：常规支持胸腺瘤。延迟不均强化，边界不整、尚清晰，偏恶性小鱼：前纵隔边缘浅分叶，不均匀强化，未见明显分隔，考虑胸腺瘤，纵隔未见淋巴结肿大李婷婷：定位胸腺，脂肪间隙模糊，强化幅度不高，侵袭性胸腺瘤？鉴别淋巴瘤南边：目前大家都考虑胸腺瘤其次：淋巴瘤、神经源性肿瘤待排食客：前纵隔类圆形肿块，边缘清,可见强化，考虑胸腺瘤崔刚：年龄较大，轻度强化，规则，胸腺区占位，首先考虑胸腺瘤错过：前纵隔病灶，增强延迟强化，有脂肪密度，胸腺瘤宇宙星空：右肺及纵膈可见结节影，全红：有侵袭性有更小结节王兆宇：位于前上纵隔，胸腺区，考虑胸腺肿瘤。外有分叶，内有分隔，倾向侵袭性胸腺瘤或鳞癌。肿块比较整体，虽然没有钙化，有胸膜播散灶，考虑B3胸腺瘤。小桥流水：前上纵隔不规则软组织肿块影，首先考虑胸腺瘤。弯弓射大雕：前纵隔类圆形占位，边缘不规整，延迟强化，胸腺瘤考虑方威：前纵隔胸腺区，边缘浅分叶，不均匀强化，纵隔未见淋巴结肿大，考虑胸腺瘤南边：我们先捋一捋征象定位前纵隔没问题吧鱼儿游泳去：定位应该没问题在路上：定位胸腺区，有分叶，中度强化考虑胸腺瘤南边：请问为啥就不考虑胸膜来源的？依据是啥？如果我说从右侧胸膜来源的，大家如何鉴别开？有依据吗？崔刚：脂肪推压方向不支持。胸膜来源的话，胸膜和前纵隔脂肪应该偏一侧向外膨隆。壁层胸膜来源的肿瘤考虑属于间叶来源，边界清楚圆钝南边：那位老师说说为啥就不是胸膜来源的？如果我就考虑胸膜来源的，各位如何反驳？王兆宇：单纯壁层胸膜的病变很少见弯弓射大雕：压迹受压明显南边：就是说胸膜受压明显？是孤立性纤维瘤也有壁层的宇宙星空：虽然与右侧胸膜相贴，相邻胸膜未见增厚雪上一枝蒿：与胸膜的角度成锐角吧致远：胸腺也可以压过去张晴：跨越前纵隔向两侧生长，说明来自前纵隔南边：请问这是啥王兆宇：像是残留增生的胸腺组织南边：考虑两个方向1.定位前纵膈依据？2.残留的胸腺组织，如果是胸膜来源，该怎么推移？远方：潘老师说是壁层胸膜来源的话，生长可以是往肺野推移及前纵隔的脂肪间隙受推移，膨隆表现，但是，如果恶性的话，就脂肪间隙模糊了！这个与本身纵隔来源的病变如何鉴别？宇宙星空：残留增生的胸腺组织向左侧推移南边：1.如果是胸膜来源，应该单纯向左侧推移。2.如果胸膜来源，外周不应该这样干净。所以考虑纵膈来源，胸膜来源可能性很小3.大家都考虑胸腺瘤。如何与淋巴瘤？神经原性肿瘤鉴别？南边：我们先定在前纵膈、然后定在胸腺来源的与神经、淋巴瘤如何鉴别因为年龄，我们直接不考虑生殖强化偏弱，但是有张力，按理不支持胸腺囊肿，除非囊肿合并感染王兆宇：胸腺区淋巴瘤三种:儿童青少年的前驱T淋巴瘤青年女性常见的结节硬化型霍奇金淋巴瘤中老年人的纵隔大B淋巴瘤崔刚：局限在前纵隔，胸膜结节，内乳淋巴结不大，没有明确包绕相邻血管，淋巴瘤不支持。南边：我再问一下：这个淋巴结、胸膜局灶性增厚有没有意义？注:关于内乳淋巴结增大，则倾向于淋巴瘤。但是内乳淋巴结不大，则不代表可以排除淋巴瘤。考虑两个问题1.此淋巴结有无价值。2.胸膜上算不算结节，还是局灶增厚。淋巴瘤很少累及胸膜结节，胸腺瘤容易累及胸膜结节不同意淋巴瘤的依据？在路上：淋巴瘤会更软一些，分叶少见，强化不太符合淋巴瘤南边:刚才王老师提出了这个年龄段：弥漫大B弥漫大B边缘可以比较光滑如何鉴别？小鱼:大B坏死多，边界清晰快乐驰骋：纵隔内血管周围间隙比较干净南边：坏死一般一半一半远方：弥漫大B常常体积比较大，坏死容易出现，常可见包埋血管，伴有胸腔积液常见，也常可见侵犯胸膜及肺。这些在这个病例中都没有崔刚:淋巴瘤一般前中纵隔同时受累南边:目前大家不支持淋巴瘤的依据：1、胸膜有结节2、病灶无坏死3、强化低4、无包埋血管5、无内乳淋巴结大王兆宇:大家尽量把纵隔原发大B细胞淋巴瘤，当作一个独立疾病。年WHO把它独立出来，不再与弥漫大B混起来。远方:倒是结节硬化型淋巴瘤体积较小，但是常见为多发结节堆积或融合成一个大结节，分叶明显的。再加之纵隔未见其他明显淋巴结肿大崔刚:淋巴瘤可以轻中度强化，我觉得强化程度不是鉴别点。南边:比较有把握的依据：胸膜结节；纵隔淋巴结小；无血管包埋远方:问:这个病灶边界清楚吗？定位纵隔，定性如何？宇宙星空:上部不清楚，支持恶性王兆宇:边界不太清楚，侵袭包膜或缺乏包膜南边:大家都觉得边界不清，附近脂肪间隙密度增高，附近有淋巴结，胸膜有结节，病灶有强化，支持恶性，侵袭性胸腺瘤可能；其次胸腺癌患者于3月前劳作后出现前胸部胀痛不适，呈持续性疼痛，也提示有侵犯可能弯弓射大雕:边缘模糊，具有一定侵袭性王兆宇:胸腺癌通常边界还要模糊或不规则。远方:目前:定位纵隔，关于定位大家爬楼再看看潘老师分析定性:恶性，侵袭性胸腺瘤，其次胸腺癌。淋巴瘤不支持鱼儿游泳去:

结果：

探查肿块位于前纵膈，约4.0*3.0cm大小，质硬，瘤体无明显包膜，活动度差，与心包粘连紧密，与主动脉弓边界欠清，肺门及纵膈未见明显肿大淋巴结，拟行纵膈肿瘤切除术，适当延长主操作孔，避开膈神经电钩仔细分离瘤体胸膜组织，见肿瘤与心包紧密，无法分离，遂打开心包，心包内未见明显肿瘤组织，沿肿瘤超声下切开心包，游离胸腺下极，超声刀游离胸腺上极，予以Home-lock上极止血，完整切除瘤体及胸腺组织。病理：（前纵膈）分化差的恶性肿瘤，结合临床及免疫组化标记，可考虑胸腺源性低分化鳞状细胞癌。肿块5*5*3.5cm。免疫组化结果：CKpan（+），Vimentin（-），EMA（+），CD5（灶+），CD（+），CgA（-），Syn（+），CD99（-），CD20（-），CD1α（-），CD3（-），TdT（-），CK20（-），CK7（-），P63（+），CK5/6（+），P53（+），Ki-67（+15%），CD31（-），CD34（-），SMA（-），Myogenin（-），WT-1（+），S（-），HMB45（-），MelanA（-），ALK（+/-），PLAP（-），D2-40（-），CR（-），P40（+），CD30（-），SALL4（-），Inhibin-α（-），BcL-2（+），AFP（+/-），Desmin（-），CD56（-），NSE（+），Dog-1（+），CK(H)（+），CK(L)（+）。南边:大方向还是对的：胸腺来源，恶性；淋巴结还是有价值；侵袭性胸腺瘤好像不会淋巴结肿大宇宙星空：胸腺鳞癌有特点吗王兆宇：CD阳性，大多是胸腺鳞癌远方：黄勇老师讲过，胸腺瘤很少伴有淋巴结转移，一旦出现就要考虑胸腺癌或淋巴瘤南边：要点总结1.定位，为何是纵隔，而不是胸膜，首先病变主体位于纵隔中央，其次周围的脂肪或残余的胸腺组织夹在病灶与胸膜之间，如果病灶旁有侵袭性，胸膜应该会增厚明显，所以定位前纵隔。2.病变是淋巴瘤还是胸膜胸腺来源，为什么不是淋巴瘤？第一胸膜结节，淋巴瘤少见或罕见；第二肿块类圆形，对周围血管没有包绕，没有侵袭，中后纵隔未见肿大淋巴结，孤立的肿块位于前纵隔，淋巴瘤可能性低；第三肿块旁可见一淋巴结影，胸腺癌可以有淋巴结肿大；胸膜结节不考虑淋巴瘤；内乳淋巴结肿大有无不应该作为淋巴瘤诊断的参考依据；包绕血管是指淋巴瘤围绕血管生长，一般不侵犯血管。3.侵袭性，肿块周围脂肪间隙不清楚，纵隔有淋巴结，对诊断胸腺癌还是有帮助的。

黄老师点评：

看到前纵隔肿瘤，我们首先需要鉴别是肿瘤的分类，即：胸腺瘤和胸腺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，生殖细胞肿瘤还要区分是精原细胞瘤还是非精原细胞肿瘤。因为这几大类肿瘤的治疗原则是不同的，胸腺瘤和癌原则以手术为主，淋巴瘤肯定是以化疗、放疗为主，而精原细胞瘤以化疗为主，非精原细胞瘤大多以手术治疗为主。

对于这个病例，鉴别主要在淋巴瘤和胸腺瘤之间进行。对于胸腺瘤和淋巴瘤的鉴别，大体归纳如下：

1.年龄在30岁以下的淋巴瘤常见。

2.实验室检查乳酸脱氢酶显著升高者提示淋巴瘤。

3.体积巨大者提示淋巴瘤。

4.内乳淋巴结的显著增大是淋巴瘤特征性表现，一般出现高度提示淋巴瘤，部分胸腺癌可以有内乳区轻度增大的淋巴结。

5.胸腺瘤淋巴结转移罕见，当然，胸腺癌可以。

6.肿瘤内出现钙化高度提示为胸腺瘤或癌。

7.坏死：胸腺瘤或癌的坏死边界不清，淋巴瘤的坏死边界清晰。

8.一旦出现胸膜转移，如果胸膜转移位于叶间裂或纵隔胸膜，高度提示为胸腺瘤或癌。而且，如果胸膜转移不伴有积液的话，几乎可以锁定胸腺瘤或癌的诊断（医院数据：淋巴瘤的胸膜转移20/21伴有积液）。

显然这个病例诊断为胸腺瘤或癌是没有问题的。一旦诊断为胸腺肿瘤之后，判断肿瘤的侵犯范围或侵袭性则成为最重要的事情。

我个人认为，区分胸腺肿瘤为A型、AB、B1、B2、B3和胸腺癌，价值并不是很大。最为重要的是判断肿瘤的侵犯和转移范围，为临床采取合适的治疗方法提供我们影像学上的依据。

这个病例，胸膜和前纵隔的小结节可以确诊为胸膜转移和前纵隔的淋巴结转移，原因在于这两个结节的强化程度和原发灶非常相似。而不伴有积液的胸膜转移这一条就可以将淋巴瘤的诊断排除在外。

肿瘤的形态不规则，前纵隔淋巴结增大，胸膜转移，而且一定要注意病变与心包的关系，非常密切，长轴相贴且呈钝角，这些均提示心包受侵。以上征象均可定义到侵袭性胸腺瘤或癌。可能前纵隔的增大淋巴结提示胸腺癌的可能大，但在实际工作中，一般我会定义到侵及心包，胸膜转移，考虑为侵袭性胸腺瘤或癌即可，不再做进一步的区分，因为进一步的区分对临床无益。

注意，胸膜转移不要漏掉，否则有可能造成外科手术的遗漏。

总之一句话，影像必须彻彻底底的服务于临床，而不是我们影像以上猜所谓的病理结果的闭门造车。

往期相关经典复习：

黄勇老师倾心大作——胸腺肿瘤精准影像诊断（上）黄勇老师倾心大作——胸腺肿瘤精准影像诊断(下）

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〖每周一例〗01期：讨论及答案

编辑：张锋涛

审核：徐晓

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