肿瘤标志物的临床应用建议三结直肠癌的

(二）结直肠癌的TM

结直肠癌是全球第3大常见恶性肿瘤，每年约新增病例万例，估计每年死于结直肠癌的患者达到50万例。虽然目前临床采用了各种结直肠癌根治手术，但仍有40％～50％患者出现复发或转移。对术后患者的随访监测手段包括：临床体检、影像学检查、内镜检查、临床生化检查、TM的检测。

1．癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)：

由于CEA在早期无症状普通人群中对结直肠癌的检出率较低，敏感性和特异性均欠佳，故不建议CEA用于结直肠癌的筛查。

建议9：不建议CEA用于对健康人群进行早期结直肠癌的筛查。

一些研究显示，术前CEA浓度与疾病的预后相关，这种对预后的评估作用在某些情况下甚至独立于肿瘤的临床分期。因而术前CEA水平与其他因素可联合用于手术方案的选择，但不建议用于筛选接受辅助化疗的患者。

建议10：术前CEA水平可与其他因素一起联合用于手术方案的选择。对于CEA水平升高的患者需评估是否存在远处转移。不建议根据术前CEA水平选择患者辅助化疔方案。

对于临床分期为Ⅱ期或Ⅲ期的结直肠癌患者，接受手术治疗或者因转移灶接受全身性治疗后，至少应每3个月检测1次CEA水平并持续3年。虽然CEA的持续性监测已广为应用，但各指南对于达到临床阳性意义的CEA浓度增高程度仍未达成共识。NACB及EGTM的专家均赞成将浓度值增高30％作为具有阳性意义的界定，但该增高的浓度需在1个月内复查确认，如第2次CEA检测仍存在明显升高，则患者应继续进行其他的确证检查。此外，30％的值不应作为排除指标，CEA浓度的少量升高(如连续3次升高15％～20％)也提示需进行临床干预。低CEA浓度并不能排除肿瘤进展，除了CEA检测以外，需进行其他检查，如CT、X线扫描，结肠镜检查等。

建议11：对于临床分期为Ⅱ期或Ⅲ期的结直肠癌患者在接受手术治疗或因转移灶接受全身性治疗后，应每3个月检测1次CEA水平，持续3年。

对于进展期的结直肠癌，在全身性治疗中，CEA是用于检测肿瘤转移的标志物。开始对转移性肿瘤进行治疗后，每1～3个月需检测1次CEA水平，其值持续升高提示疾病继续进展恶化。在对全身性治疗中早期检测的CEA浓度进行解读时需注意，某些治疗[如5一氟尿嘧啶(5-FU)]会导致CEA水平的暂

日寸，需常规定期监测CEA水平。在排除了治疗等因素引起的假阳性升高后，CEA浓度的增高(如：30％)提示肿瘤进展。

2．其他血清糖类抗原TM：糖类抗原(CAl99)对于结直肠癌的诊断敏感性逊于CEA，术前的CAl99浓度水平可能会对结直肠癌的预后有提示作用，但鉴于目前的文献资料，不推荐CAl99作为结直肠癌的常规检测项目。

糖类抗原(CA)对于结直肠癌的诊断敏感性也不如CEA，但它在患者治疗监测中的作用可以作为CEA的补充。一些研究表明它对结直肠癌的预后有提示作用。但仍不推荐CA作为结直肠癌的常规检测项目。

3．金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)：有研究表明，采用酶联免疫吸附测定(ELISA)的方法检测血浆总TIMP-1，其浓度在结直肠癌患者明显高于健康对照人群。DukesA期及B期结肠癌患者，TIMP-1对于肿瘤的检出效率高于CEA。对于早期直肠癌，TIMP-1与CEA具有相似的敏感性。术前TIMP-1浓度检测对结直肠癌有预后评估作用。虽然如此，目前仍不推荐其作为早期结直肠癌的检测或预后评估。

建议13:目前不推荐CAl99、CA、TIMP-1用于结直肠癌的常规检测。

4．组织TM：一些研究评估了组织TM的作用，如胸苷酸合酶，微卫星不稳定性(MSI)，尿激酶型纤溶酶原激活因子(urokinaseuPA)／纤溶酶原抑制因子-1(PAI-1)，ras和p53基因突变等。现有的证据均不支持以上标志物作为预后判定和疗效监测的常规检测项目。野生型K-ras基因的检测与患者是否受益于表皮生长因子受体的抗体治疗有关。

建议14：目前不推荐胸苷酸合酶、MSI、uPA／PAI-1、p53基因突变检测作为预后判断和疗效监测的常规检测项目。但是，推荐K-ras突变状态检测作为EGFR抗体治疗前的疗效预测。

5．粪便TM：最广泛使用的粪便标志物检测为粪便隐血试验(FOBT)，它包括两种最常用的检测：潜血试验和粪便免疫化学检测(FIT)。含有过氧化物酶的某些水果和蔬菜及药物会造成潜血试验的假阳性结果。虽然如此，潜血试验用于筛查，可降低结直肠癌的死亡率。相对于潜血试验而言，FIT的优点包括：对于人类血液具有更高的敏感性，不受饮食和药物影响，可以实现自动化，可定量，患者依从性及可接受度较好，用于检测下消化道出血更佳。

FOBT应要求患者在试验前按指定的菜谱进食，并连续采集粪便标本3次进行检测。不推荐在直肠指检时进行采样检查。

其他一些粪便标志物的检测大多涉及DNA标志物的检测，如ras、p53、APC基因的突变检测，MSI等。虽然现有的研究均为小样本，已有报道表明它们较FOBT对于结直肠癌筛查具有更好的作用。另外，DNA标志物的检测相对于FOBT更昂贵且技术要求较高，目前尚不明确何种DNA标志物的组合可取得敏感性和特异性的最佳平衡。

建议15:50岁以上人群应进行结直肠癌的筛查。目前对于何种标志物用于筛查最为有效尚无定论，故标志物的选择应考虑到患者个体患结直肠癌的风险、可接受程度等。FOBT是目前公认的筛查指标，粪便DNA标志物检测可供临床选择应用。

6．基因检测：对于具有结直肠癌基因易感性的患者，进行基因检测将使患者和家族成员受益。

建议16：对于怀疑有家族性腺瘤性息肉病的患者，基因检测(APc基因)将有助于确认诊断和对家族中其他无症状患者进行风险评估。

（待续）

来源：中华医学检验杂志

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