夜班日记究竟谁才是真正的罪魁祸首

作者：医院肿瘤科寂无声

真正走在临床一线，那些临床知识就不再是课本上冰冷的语言，而是成了一个个鲜活的面容。从医多年，我们见过不知多少次峰会路转，曲折离奇。疾病并不像人们常识认识的那样简单，他会披着各种伪装，试图混淆医生的判断，逃离治疗的控制。所以，医学的壁垒是如此之高，即使对于理解力很好的人，许多情况也根本无从解释。这是一个真实的病例，一个恶心呕吐为主诉做过八次胃镜的人。在那样的多次有创的痛苦检查之后，究竟谁才是真正的罪魁祸首？

突发病

这一天，是我的夜班，刚刚浏览了下各个病人的检查结果，正在思考中。“大夫大夫”，漆黑的夜色下，宁静的走廊里，响起了病人家属焦急的呼唤。“快来看看吧！他刚刚又吐了，吐完后处乱吐痰，说他什么也不听。一整天也没好好吃东西。你来看看，要不给他打了止吐针吧！”

我急忙来到床边，12床，想着刚才看到的各项结果，我心中大概有了思路。（不要埋怨检查多，许多检查就是我们五感的延伸，没有检查结果，即使我们有所怀疑，也不敢下结论的。）

“大叔，我是谁？你现在哪儿？现在几点了？”

病人冷漠地看我一眼，没有回答，呸的吐了一口痰。然后转过头又呸地吐了一口痰。

家属很不好意思地说，“大夫，您看他是个病人，他原来也没这么没礼貌，您多担待。”

我说，“不要紧，这是他的病情所致，我知道的，我现在给他输点液体。

”家属疑惑的说，“大夫，他是呕吐，不是该打止吐针吗，输什么液体？”

我点点头，“这不是单纯的呕吐，止吐针不解决问题的，这是顽固性的低钠血症，补液才能解决的。”

然后我就到了办公室。打开了他的病历，这个病人我非常熟悉，是我主管。急查电解质，现在只有mmol/L,我给他开了0.3%的浓氯化钠。结果护士就跑过来问我，大夫，他只是恶心吐，为什么给他开液体了？打个止吐针不就行了？瞧瞧，疾病的伪装有多强大，连我们的护士都在质疑。我轻轻叹了口气，说：“他这种情况，止吐针是不管用的，我们得赶快补钠，注意输液速度20滴每分，告诉家属一声，千万别随便调快液体速度。”

其实没什么神秘的，这是一个重度顽固性低钠血症的患者。我们都知道，钠是人体中重要的电解质之一，低钠的程度不同，就会表现出不同的症状。血Na+在mmol/L以上，极少引起症状。当血Na+在～mmol/L之间时，可表现为胃肠道症状，如厌食恶心呕吐。血钠降至mmol/L以下时，易并发脑水肿，此时主要症状为头晕嗜睡、肌肉痛性痉挛、精神症状等。若脑水肿进一步加重，可出现癫痫，脑疝，呼吸衰竭，甚至死亡。这个病人的血钠入院时徘徊在mmol/L左右，他有头晕嗜睡，恶心呕吐消化道症状的表现，非常典型。今天血钠进一步下降，出现了冷漠，精神症状，必须要及时纠正。补了一会儿液体，他就平稳地睡了。

病情分析

那么是什么导致了他顽固性的低钠血症呢？入院以来，我排除了各种可能引起低钠血症的情况。患者之前并没有明显的失液原因，没有容量不足的表现。没有肾脏基础疾病、有充血性心衰及肝硬化病史，没有严重的体液潴留。我甚至排除了甲状腺功能减退或肾上腺功能减退可导致钠经肾丢失增多的情况。CT也排除了中枢神经疾病。罪魁祸首在哪呢？病人如此痛苦和危险，我们却找不到原因。医生并不是发现了低钠血症就可以停止追寻的，原因才是最重要的，查明了原因，我们才能知道如何治疗，能不能治好。

这个病人的亲戚是外院消化科的大夫。病人一开始乏力精神萎靡，然后恶心呕吐。医院一查，严重的低钠血症，于是就赶紧给他补钠了，可是补完很快就又下来了。然后就给他做了胃镜，没什么大问题，只是轻微的炎症，可是病人却急剧的消瘦，反应越来越迟钝，冷漠。大家就怀疑是革囊胃。

革囊胃是胃癌到了晚期，癌细胞浸润胃壁全层，在胃镜活检的时候，有可能被漏诊或者误诊。因为他的恶心，呕吐的症状太明显，顽固性低钠血症也很明显，所以，他们不死心又反复的做了胃镜，等到他来到我们科的时候，已经做了八次胃镜。可是上述的症状并没有丝毫的改善，血钠仍然徘徊在-mmol/L。入院以后，我建议他们做一个胸部CT。当时家属很诧异，他只是有恶心呕吐，精神不太好，并没有咳嗽、咳痰和咯血，为什么要做胸部的CT？我也不太好解释，当时低钠的其它原因尚未排除，我也没有证据直接说他是肺癌。可是我并不是胡乱检查，我的检查是有方向的，只是常识看起来不可接受罢了。他这种情况非常像我们肿瘤科的常见的一种情况，叫做抗利尿激素综合症。

抗利尿激素综合征是抗利尿激素异常增多，致使体内水分储留、尿钠排出增加,以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。很多恶性肿瘤可以产生抗利尿激素，从而引起抗利尿激素综合征。肺燕麦细胞癌是最常见原因，其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起。一般来说，在抗利尿激素综合征出现时原发肿瘤的表现已很明显。但有时抗利尿激素综合征出现时肿瘤的原发灶尚不清楚。后来胸部CT结果出来，右下肺结节，又做了CT引导下的病理穿刺活检，今天结果刚出来，肺腺癌。终于找到这个罪魁祸首了，可是这并不能让我松口气，癌症不控制，肿瘤细胞就会分泌异常抗利尿激素，低钠血症就无法纠正。癌症的治疗才是主要的，艰难的征途不过刚刚开始。下一步是全面的检查，分期，基因检测，然后选择合适的治疗。

夜色深了，虽然是一分钟20滴的慢速度，液体也补完了。家属又跑来找我，大夫，他不吐了，对我的话也有反应了，效果挺好，我们再补一瓶吧。我笑着摇摇头，这是不行的，一般来说血钠浓度达到mmol/L时已可消除低钠血症相关性症状。低钠血症纠正速度过快会引起脱髓鞘综合征，反而更危险。而且他的病已经找到了罪魁祸首，最主要的不是补钠，而是尽快的治疗肿瘤，如果肿瘤的负荷能够控制住，那低钠血症才有可能纠正过来。

获得病人及其家属的理解和尊重很重要

后来病人的那位医生亲戚感慨地跟我说，真是隔行如隔山呀！我虽然也是一个医生，而且是一个消化科的医生。可是就没有想到这种情况。是的，因为医学的行业壁垒非常高，在许多普通人看来不可思议的事情，在医学是很正常不过的事情。曾经有好多人说为什么做胃镜，还要查艾滋病，梅毒，肝炎。为什么感冒了，还要抽血检查。在有心人的眼里，一定是不可思议吧，,是不是又遇到一个不可信的大夫，做出了为财而牟利的事情。虽然早已习惯了，也不再介意别人用最大的恶意来揣测自己。但我还是感谢这个病人家属的理解和配合，让我能够此心光明的实践我所学到的知识。行医多年，我慢慢理解，就算你能背下整本内科书，也不会有人觉得你了不起。只有把你所知道的，运用在实践中，解决的真正的问题，你才能够受到人们的尊重和信任。

CCMTV五周年：讲述《值夜班》的酸甜苦辣，正准备倾听您的故事！

夜班日记究竟谁才是真正的罪魁祸首

最新文章

推荐文章

热点文章