由于没有发生心脏疝的风险

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图1:术前胸部ct示肿瘤直接侵犯右心房

患者,男,41岁,就诊时存在明显的呼吸困难和上腔静脉(svc)综合征11年前患“霍奇金淋巴瘤”,经化疗后完全缓解ct示:纵隔存在一9.1x8.3x8.2厘米的肿块,肿块内见不均匀强化和坏死出血区,肿块显著压迫右心房,没有证据表明侵犯svc,伴随几条侧支循环,双侧胸腔积液(图1)放射学表现不支持淋巴瘤;然而,肿块针刺活检示肿瘤细胞,可能为胸腺来源胸水细胞学检查未见恶性肿瘤细胞

付校

图2:术中用牛心包重建右心房

恶性胸腺瘤是起源于前、上纵隔的比较少见的肿瘤根据who分期,b3型胸腺瘤主要由轻度异型性的上皮细胞组成,因此,有人形容为分化良好的胸腺癌临床表现为好侵犯纵隔组织手术胸腺瘤手术步骤是治疗胸腺瘤的的主要方法意大利罗马大学的tiziano de giacomo教授等在最近出版的eur j cardio-thorac报道了1例胸腺瘤侵犯右心房的病例

对于胸腺瘤尽可能完全切除肿瘤组织是最重要的预后因素,局部晚期病例也是如此事实上,对iii期和iv期肿瘤,不完全切除的生存和复发率可显著恶化对于无法完全切除或复发的胸腺瘤可采用诱导化疗,从而对完全切除有帮助对于病情较重,无法化疗的患者积极的手术有助于改善症状和延长生命

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术后患者顺利康复术后病理示:分化良好的胸腺癌(who b3型),心房切缘阴性,胸腔积液细胞学阴性;因此最后分期为masaoka分期ⅲ期术后行辅助放化疗术后12个月未见复发胸腺瘤的治疗,具有良好的心功能且继续口服抗凝药

手术采用胸骨正中切口肿块位于前、中纵隔,与右肺门紧密粘连,侵犯心包和右心房并包裹右膈神经svc和下腔静脉(ivc)未侵犯双侧胸腔探查胸膜及肺未见病变右中、上肺与肿块部分粘连但未受侵犯,用钝性和锐性分离法逐渐与肿块分离

体外循环插管于svc、升主动脉和右股静脉阻断svc和ivc,打开右心房(ra)心房壁完全侵犯但心腔内未见肿瘤生长整块切除肿块,切除ra及部分心包和肿瘤侵润的部分右膈神经术中采用冰冻切片确保边缘无肿瘤侵犯采用牛心包补片重建心房壁(图2)由于没有发生心脏疝的风险,所以没有必要重建心包

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