胸腔镜应用适应症治疗篇

胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-AssistedThoracicSurgery，VATS)的简称。胸腔镜手术被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最为广阔的胸腔镜手术。

用于治疗的适应症①胸膜病变A)恶性胸水：恶性胸水是晚期肿瘤胸膜转移的临床表现。增长迅速的胸水常导致患者严重的呼吸困难。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效。胸腔镜手术可以将胸水抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张。然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生，缓解晚期肿瘤患者的临床症状。B急性脓胸：使用胸腔镜进行清创和灌洗来治疗急性脓胸。同时，也可以通过胸腔镜进行肺表面纤维膜剥脱术，使肺完全膨胀，消除残腔，加速脓胸的痊愈。

C胸膜肿瘤：包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤等。如病变较为局限，可以经胸腔镜完整切除而达到治疗目的。

②肺疾病A自发性气胸：自发性气胸多由肺大泡破裂引起。自发性气胸经内科保守治疗后复发率为29%，经胸腔闭式引流后复发率为21%，其中70%在2年内复发。开胸手术复发率少于5%。但是因为开胸手术创伤大，患者常不愿接受。胸腔镜手术可以获得同开胸手术同样的治疗效果。所以，其为胸腔镜手术开展最普遍的病种之一。我们认为如下情况应考虑胸腔镜手术治疗：a反复发作的单侧自发性气胸。b经胸腔闭式引流后持续漏气者（7天以上）。c双侧自发性气胸，不论是否同时发生。d巨大的肺大泡，压迫肺组织，影响患者呼吸功能者。B肺良性病变：指肺部常见的良性肿瘤或病灶，如腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、结核瘤、支气管扩张等。常规的治疗是开胸行肺楔形切除术或肺叶切除术。胸腔镜手术是较好的选择。由于手术前病变常不能确诊，可以先行肺肿瘤切除，送快速冰冻病理检查。如为恶性肿瘤，即术中转开胸术并行标准的根治性手术。C肺转移性肿瘤：根据患者病史和症状，肺转移性肿瘤的诊断并无困难。单发的肺转移瘤，可以经胸腔镜行肺楔形切除或肺叶切除术。多发性转移瘤应考虑非手术治疗。所以术前应常规行胸部CT检查。确定肿瘤的部位及数量。D原发性肺癌：胸腔镜手术治疗原发性肺癌有较大的争议。我们认为，在周围型肺癌患者，心、肺功能不良，不能耐受开胸手术，经胸腔镜行姑息性肿瘤切除，术后再辅以放疗和／或化疗，不失为此类患者较好的治疗选择。③心包疾病A心包填塞：胸部外伤或手术后，因心包内出血，可以发生心包填塞。如患者血液动力学指标平稳，可考虑经胸腔镜行心包开窗减压及止血术。应该指出的是胸腔镜手术准备时间较长，而心包穿刺或剑突下心包切开术能较快地缓解心包填塞症状。另外，胸腔镜手术发现和中止心包内出血有时比较困难，所以应根据患者情况，慎重选择治疗方法。B心包积液：心包积液常见于恶性肿瘤侵犯心包、心包内感染、尿毒症、特发性心包积液等。经内科治疗效果不佳者可以考虑经胸腔镜行心包部分切除术治疗。但远期疗效需进一步观察。④纵隔肿瘤A纵隔神经源性肿瘤：神经源性肿瘤多发生后纵隔，此部位经胸腔镜显露及剥离均无困难，是胸腔镜较好的手术适应证。但术前应常规行胸部CT或脊髓造影检查，若为哑铃型肿瘤则应在神经外科医生协助下开胸手术。B胸腺瘤：非浸润性生长的胸腺瘤可以经胸腔镜手术切除。胸腺瘤切除后6年内复发率为12%。所以应行胸腺全摘除术以减少复发可能。C纵隔其他良性肿瘤：包括畸胎瘤、肠源性囊肿，支气管源性囊肿、心包囊肿等，均可以经胸腔镜切除。手术中应注意完整切除囊肿以减少术后复发的机会。⑤食管疾病A食管平滑肌瘤：食管平滑肌瘤多沿食管一侧壁生长，其可以经胸腔镜手术切除。B贲门失弛缓症：Pellegrini（）等报告经胸腔镜行食管下段肌层切开术治疗贲门失弛缓症，证实这一手术方式的可行性。但在粘膜粘连严重者，粘膜撕裂和穿孔发生率较高，应慎重选择。⑥胸部其他疾病：如胸导管结扎术、胸交感神经切断术、膈疝修补术、椎旁脓肿切开引流术等，胸腔镜可以提供必要的显露，完成基本的手术操作，均可以考虑用胸腔镜手术治疗。随着电视胸腔镜和手术器械的不断更新，以及手术操作技术的不断完善，胸腔镜手术的临床应用越来越广泛，将会取代更多的标准开胸手术。但是，应该看到胸腔镜手术有其局限性，尚不能完全替代开胸手术。一些胸内特殊的手术操作还不能经胸腔镜完成。如同任何新技术一样，在临床应用过程中，逐步积累经验，去粗取精，使这一新兴技术得到健康的发展。

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