胸腺

目录

一、胸腺瘤的发现与诊断

1.概述˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

2.诊断˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

二、治疗路径和治疗方法

1.首次治疗的重要性˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

2.治疗路径˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

3.治疗方法˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

1）手术˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

2）微创手术和开胸手术的选择˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

3）化学治疗˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

4）放射治疗˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

5）靶向治疗˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

6)免疫治疗˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

7）介入治疗˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

三、治疗后的管理

四、常见问题

1.胸腺肿瘤的分型˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

2.胸腺肿瘤的分期˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

3.胸腺瘤的基因检测˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

4.KI67在胸腺瘤中的意义˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

5.胸腔和心包积液的形成原因、积液量评估和治疗方法˙˙˙˙

6.胸腺瘤的肿瘤标志物˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

7.治疗后的管理˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

一、胸腺瘤的发现与诊断

1概述

随着胸部CT检查和肺癌筛查的普及，临床上检测到越来越多的无症状前纵膈肿物。纵膈肿块包括：胸腺瘤、淋巴瘤、胸腺癌、胸腺类癌、胸腺脂肪瘤、生殖细胞肿瘤、肺转移瘤等，只有胸腺瘤和胸腺癌是来源于真正的胸腺成分。

起于纵膈某种组织的肿瘤，有其好发部位，所以根据肿瘤部位可推测肿瘤的类别，前纵膈：胸内甲状腺瘤、胸腺瘤、畸胎瘤，中纵膈：淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿，后纵膈：神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤。胸腺肿瘤（胸腺瘤和胸腺癌）在纵膈肿瘤中约占20%，同时是前纵膈最常见的原发肿瘤，约占50%，如果CT影像报告前上纵膈肿物，可以高度怀疑是胸腺瘤。

胸腺癌治疗方法与胸腺瘤的治疗方法大致相同。由于胸腺癌发病率低，因此很难开展临床随机试验，目前对胸腺癌的认识主要是基于小型回顾性研究的结果。

2、诊断

通过对肿瘤内部血供情况、是否分叶、边缘是否光滑大致可以判断肿瘤的良恶性。X线诊断为最常见之手段，包括透视、体层摄影、CT,磁共振（MRI）增强是进一步检查的重要技术，透视和体层摄影也逐步退出临床，被CT、MRI取代。CT、MRI可清晰、准确地显示病变的位置、大小、形态特点，通过增强可以判断肿瘤的血供程度，有无坏死，通过多平面重建显示肿瘤与周边组织的关系，帮助作出良、恶性的鉴别。

当ct影像发现纵膈肿物，再通过下面4点大致可以确诊胸腺瘤：1）胸腺部位有界限清楚的纵膈肿块，与甲状腺不连续；2）检测血清中肿瘤标志物AFP和β-hCG水平以区分生殖细胞瘤；3）没有其他腺病存在；4）无淋巴结肿大。CT影像提示胸腺部位有界限清楚的纵膈肿块时，结合上面4点以及胸腺瘤的好发部位，基本可以确定是I或II期（早中期）胸腺瘤。有胸腺瘤可能性，应该避免经胸腔途径活检，以避免造成胸膜转移。

病理检查是肿瘤确诊的金标准，但对于通过上述方法高度怀疑胸腺瘤的I和II患者,建议不用穿刺明确病理，直接进行手术治疗，NCCN规范中也有相关描述。

对于发现肿瘤时已是III期（侵犯到临近器官，即心包、大血管、肺）和IV期的应该进行穿刺以明确病理。

二、治疗路径和治疗方法

1、首次治疗的重要性

肿瘤的首次治疗非常关键，因为肿瘤还没有抗性，患者的身体状况和内部组织还能够接受各种高强度的治疗。癌症首次治疗并不是仅仅指第一次手术，或第一次放疗或化疗。癌症首治是指确诊癌症后的整体治疗策略，包括手术、放疗、化疗、靶向、免疫等个体化综合治疗。癌症治疗一定要规范、彻底，治疗癌症不规范的，是对病人不负责任的做法。治疗医院的专业科室就诊和治疗，大多需要多个专科配合，连续大约半年的治疗周期。否则，只会让病情进一步加重。

对于I和II期的病友，手术治疗最好在北京上海广医院里进行，手术不需要选择医生，医院的胸外科医生手术都能做的很好，但是对于那些III和IV期的病友，因手术难度大，一定要选择顶尖的胸外科专家，医院周清华和刘伦旭教授，天津的陈军，上海肺科姜格宁，上海胸科方文涛教授，北京同仁于磊教授，医院黄进丰、高舜禹教授等。这里分享两个负面首次治疗案例，在长期与病友的交流中，遇到很多复发的病友，他们肿瘤复发的部位与我一样，都在肺的左或右隔角处，这个位置是肺的最低点，手术积液处理不干净或者术中肿瘤细胞脱离，由于重力的作用，都会进入肺膈角处，造成种植转移，因此手术医生的选择非常重要。还有一个病友，医院做了肿瘤穿刺，病理报告为纵膈肺癌，然后用肺癌方案治疗了一年，后去广州重新做了病理，确诊为胸腺鳞癌。

2、治疗路径

*对于I和II期胸腺瘤病友，可医院直接进行手术。（见图1）

*对于局部晚期的IVa（胸膜和心包播散）患者，为了提高手术切除率，应该先进行放疗和化疗，以降低肿瘤分期，提高后续手术切除率，术前放疗一定要控制放疗剂量，因足量放疗会使组织黏黏，增加手术难度或者失去手术机会，医院胸外科主任陈刚教授认为术前剂量小于足量剂量的2/3都是可接受的。

*对于IVb期病友，以化疗、靶向、免疫等全身治疗为主，局部采用放射和介入治疗。

*对于R1（显微镜下肿瘤残存）和R2（肉眼肿瘤残存）切除的患者，均应进行术后放化疗。（见图2）

*胸腺癌手术切除仍是其主要治疗方法。晚期患者放射治疗可能会增加局部区域无复发生存期，且毒副反应轻。

3、治疗方法

手术医生和患者的信心都是保证手术成功的关键因素。

1）手术：根治性切除（R0切除）是胸腺瘤预后的独立预测因素。有回顾性分析研究显示，对于无法完全切除的晚期胸腺瘤患者也能从减瘤手术中获益。

2)微创手术和开胸手术的选择

根据年版《NCCN胸腺瘤和胸腺癌》规范中“手术切除原则”的规定，由于缺乏长期数据，微创手术不常规推荐，但是手术是由技术经验丰富的外科医师在专门的中心进行，同时所有肿瘤目标如同标准手术（开放手术）那样都能接触到，可以考虑微创手术。

虽然微医院都已广泛开展，但真正能做的非常规范的大多集中在北京上海广州成都天津这些大医院，而且医院中手术医生的技术水平也参差不齐，相差很大。每个医生都有自己熟悉和习惯的术式，患者不应该







































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