iMDT专栏MRI在胸腺瘤中的作用ITM

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简介：国际胸腺恶性肿瘤研究小组（ITMIG）是一个定期召开肿瘤委员会会议，讨论具有挑战性病例的学会。肿瘤委员会由一名主持人和至少一位以下的临床医生组成：胸外科医生，医学肿瘤学家，放射肿瘤学家（RO），诊断放射科医师，和胸部病理学家。由临床主治医生提交认为有挑战性的病例及遇到的临床问题，以获得来自所有对胸腺恶性肿瘤有重大兴趣和丰富经验的专家们的专业意见。在病例讨论之后，肿瘤委员会以书面形式总结，以帮助临床医生指导他们的治疗计划。我们在年10月的肿瘤委员会会议上讨论了两个案例。这个研究小组尝试和来自多个专业的代表每月进行一次会见，这些代表主要来自外科肿瘤学、医学肿瘤学、放射肿瘤学、病理学和放射学专业。

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案例陈述

一名72岁的妇女因抱怨双侧下肢无力而摔倒来急诊室就诊。除了小时候患有小儿麻痹症，没有其他有价值的病史。体检报告中，她的生命体征以及神经系统检查均提示正常。神经反射正常，没有神经缺损，也没有腿部无力。

作为常规检查的一部分，患者拍摄了胸片，胸片显示与右心毗邻且不可分离的血管前肿块（图1A）。为了进一步研究肿块性质，病人在胸部MRI（图1C，D）检查后又进行了增强胸部CT扫描检查（图1B）。基于检查结果，肿瘤委员会放射科医生将肿块描述为均质的流体密度样血管前肿物，提示大多为良性囊肿。虽然放射科医生和临床医生更喜欢对胸部CT扫描进行解读，但在研究囊性病变时MRI优于胸部CT[1]。这是由于MRI具有优越的对比度分辨率，使得其能够更好地区分软组织肿瘤和囊肿，并使人们能够检测囊肿内的软组织。在处理血管前纵隔肿物时，这一点很重要，因为良性囊肿通常具有难以觉察的壁，且在其内部没有结节性，而囊性胸腺瘤，起初可能看起来像一个简单的囊肿，实际上有软组织性结节和/或增厚的隔膜或壁，这现象在造影剂注射后明显增强[2]。MRI检查结果显示，肿物确实为流体密度，T1加权图像低，T2加权图像高，无增厚的隔膜，无结节（图1C，D）。因此，该血管前肿物具有良性囊肿的典型影像学特征，其可能是来自于胸腺的胸腺囊肿或是来自于心包的心包囊肿。最初审阅的放射科医生也已经得出相同的结论，认为这是一个简单的胸腺囊肿，因此不推荐活检，并告知患者她的诊断。让她确信这种良性疾病不需要任何干预。

图1：一名72岁女性偶然发现患有纵隔囊肿。(A)胸片位片显示该纵隔肿块(箭头)紧邻右心缘，且与右心缘分界不清。肿块勾勒出了右心边界，且紧靠着它，所以其位于纵隔的前部，即前纵隔；(B)增强胸部CT显示在左心房水平纵隔血管前部有一个均匀的低衰减肿块(箭头)，CT值15hu；(C，D)MRI轴向切片显示在左心房水平，T1加权图像(C)上的血管前肿块(箭头)为一个低衰减灶，而T2加权图像(D)上的高衰减灶由液体密度物形成，对比注射后没有显示增强。这些特征符合简单囊肿。

ITMIG肿瘤委员会面临的问题

诊断三个月后，患者的女儿打电话给主治RO，报告病人自觉间歇性胸痛。患者以前从未有过胸痛，她非常担心这与肿物有关。RO向ITMIG小组报告了该病例并提出了以下问题:

委员会小组中是否有人建议手术切除，

如果没有，肿物应该多久成像一次，观察的方式是什么？

ITMIG专家意见

专家小组的意见认为，有足够的影像资料说明该肿物符合一个简单的胸腺囊肿。因此，肿物并不是引起该症状的原因，如果其他导致胸痛的原因不太可能或被排除，则该症状的产生可能有心理叠加的成分。在这种情况下，应该使她确信不需要手术。此外，该小组不建议使用成像技术进行持续观察。如果主治RO认为进一步的成像对于病人的病情保证是必要的，那么每年一次的MRI是推荐的频率和方式。

讨论

如果40岁以上的男性或女性出现血管前纵隔肿物，在CT成像中，该肿物位于胸腺区附近，边界清楚，圆形/椭圆形/囊状，并且均匀，那么这是胸腺囊肿的高度特征性病变，需要用MRI[3]进行评估。如果是纯粹的囊性肿物，且有很高的可信度被确定为单室胸腺囊肿，则可以通过单独成像来诊断，并且不需要组织诊断[3]。这是一种相对罕见的诊断，占血管前纵隔肿物的5%，尽管这是基于外科手术案例，而不是基于偶然发现。事实上，当MRI没有检查时，良性胸腺囊肿经常被误认为胸腺瘤而被切除，因为有时CT可能无法将它们与实体瘤区分开[4]。这些囊肿实际上不需要切除，因为它们是良性的。通常的做法是用MRI跟踪这些囊肿大约2年时间[3]。

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案例陈述

作为例行体检的一部分，一名51岁无症状马拉松运动员拍了一张胸片，结果显示纵隔肿物。他的体格检查显示正常。四年前，通过临床症状和超声心动图，他被诊断出心包炎，考虑是病毒性原因，服用非甾体抗炎药后治愈。在胸片之后，患者接受了胸部CT、胸部MRI和全身FDGPET-CT检查，并由肿瘤委员会的诊断放射科医师进行了审阅。

胸部CT显示毗邻右心房的血管前有个软组织肿物(图2A)。考虑到患者没有症状和年龄的因素，这种孤立的血管前光滑软组织肿块很可能代表胸腺瘤。因为没有明显脂肪将肿瘤与右心房分开，所以很难确定肿瘤是仅仅与心包和右心房相邻，还是已经侵袭。MRI显示在某些层面上(图2B)，有一个脂肪平面将肿瘤与右心房分开，因此这些层面上，右心房没有受累，但是在其他层面上(图2C)，没有这种分离现象，肿瘤甚至挤压右心房。仅仅从这些图像是不可能知道右心房是受累的还是仅仅与肿瘤邻接却可与肿瘤分离的。运动中的MRI影像显示肿块不会随着心脏收缩而移动，这表明它没有附着在右心房上。至于心包，很难说它仅仅与肿瘤相邻还是已经被肿瘤侵袭，这必须由病理学家来确定。结果提示肿瘤是FDG抗体阳性(图2D)，且没有发现远处的FDG阳性转移物。

图2：一名51岁男子偶然发现患有胸腺瘤。(A)增强胸部CT显示在左心房水平毗邻右心房的血管前存在一个光滑均质的软组织肿块；(B)T1加权MRI图像显示在左心房水平有脂肪将该肿块与右心房分开(箭头)。尽管肿块毗邻心包，但肿块并没有延伸穿过心包进入心外膜脂肪；(C)优于图像2B的T1加权MRI图像显示，在主动脉根部水平，肿块邻接右心房，并与右心房不可分离，甚至有挤压右心房。因为没有脂肪分离，很难知道该肿块是简单地推动右心房还是已经上累及到右心房的壁；(D)FDGPET-CT显示在左心房水平的血管前肿块为FDG阳性。m：肿块；ra：右心房

FDGPET-CT对于腺瘤患者并非是一种常规检查，因为并非所有患者都是FDG阳性的。当FDG摄取非常高时，这通常提示是侵袭性更高的胸腺肿瘤，如胸腺癌和B3型疾病。患者的全血细胞计数(CBC)、凝血功能、尿检、超声心动图和肺活量测定都无明显特殊。超声心动图(ECG)提示完全的右束支传导阻滞，这在两年前还未有。肿瘤标记物检查排除了生殖细胞肿瘤的可能，甲胎蛋白(AFP)、β人绒毛膜促性腺激素(hCG)、癌胚抗原(CEA)和乳酸脱氢酶(LDH)都在正常范围内。患者被诊断患有胸腺瘤，并在最初发现后3周接受了手术切除。手术方案是完全切除胸腺瘤(R0切除)。在场的TMIG成员是外科医生，他报告说肿瘤没有附着在胸膜上，很容易切除，肿瘤的包膜与标本一起被完全保存。

获得的图像(图3)显示这是一种局限性肿瘤，局部侵入周围的脂肪组织(图3A，B)。肿瘤由小的淋巴细胞和大的上皮细胞的混合物组成(图3C，D)，其中一些正在聚集(图3E，F)。其形态学特征与侵袭性最低的WHOB2型胸腺瘤一致。这在多种角蛋白免疫染色的结果中得到支持，包括全细胞角蛋白和高分子量细胞角蛋白，这些角蛋白突显了上皮肿瘤细胞的网状结构(图3H，I)。CD5标记T细胞(图3J)。在肿瘤外的血管内发现了一大块胸腺瘤碎块(图3G)。然而，这个碎块没有显示出与血管壁的明确连接，因此它可能没有真正侵袭到血管淋巴。肿瘤的病理分期是pT1a、I期(TNM分期)或Masaoka-Koga分期IIa期。

图3:一名51岁男子偶然发现患有胸腺瘤。(A，B)低倍镜下显示为一种界限分明的细胞肿瘤，部分有包裹，但已经侵入到周围脂肪组织(箭头)；(C，D)在中等功率视野下，这是一种由小淋巴细胞和分散的上皮细胞组成的超细胞肿瘤；(E，F)聚焦视野中，上皮细胞正在小血管周围形成簇状和栅栏状结构(F)。这些形态学特征与WHOB2型胸腺瘤一致；(G)一块相当大的胸腺瘤碎片位于血管内，却没有明显附着在血管壁上；(H，I)全细胞角蛋白(H)和高分子量细胞角蛋白(34beta12，I)显示出上皮肿瘤细胞的大网状结构；(J)CD5标记胸腺细胞。这种免疫佐剂可用于胸腺瘤。A-G：HE染色；H-J：免疫组织化学染色。

ITMIG肿瘤委员会面临的问题

肿瘤委员会面临的问题是:

最终诊断是胸腺瘤B2，Masaoka阶段IIa吗？

患者被建议不需要术后放疗，但需接受密切监视，该小组有不同的建议吗？

复发的可能性有多大？

病理学报告中描述的“淋巴管侵犯的微观病灶”的含义是什么？

最后，后续建议是什么？

专家意见

该研究小组同意根据Masaoka-Koga分期系统进行的IIa期肿瘤诊断，因为病理显示显微镜下有微小的囊外侵袭[5]。根据世界卫生组织胸腺瘤组织病理学分类[6]，肿瘤为B2型(上皮/淋巴细胞比率的中度增加和异型性的出现)。关于术后放疗的适应症，ITMIGRO指出没有明确的指导方针，然而，对于R0切除而言，因为边缘为5mm，所以没有任何问题，对患者来说，辅助放疗可能没有益处。但是如果肿瘤有侵犯到其他结构，肿瘤分期进入III期，那么这就不太清楚了。正如ITMIG病理学家所指出的，在肿瘤外部的血管内发现了一大块胸腺瘤，但是它并没有明确附着在血管壁上，所以它可能不存在真正的血管淋巴侵袭。

因此，该研究小组建议不要进行额外的治疗，因为有明确的边界和确诊的IIa期分期，所以没有必要担心患者复发的风险会增加。然而，应该告知患者，辅助放疗可以降低局部复发率，但不会影响他的整体生存率。根据年公布的ESMO监测方案，患者需要连续成像，具体的说，推荐患者每年进行胸部成像连续5年，然后再将频率降至每2年一次持续5年[7]。至于是通过连续CT扫描还是MRI扫描跟踪病人，胸骨切开术后钢丝可能会在胸骨后区域产生一些伪影，但这些伪影仅限于该区域。因此，建议患者进行基线术后胸部CT扫描，之后的随访，可以用CT或MRI来进行，以减少累积辐射剂量。

讨论

许多MasaokaKogaⅠ期或Ⅱ期胸腺瘤患者死于胸腺瘤以外的原因，并且由于该疾病的惰性行为[8]，尽管复发，患者也可以存活许多年。胸腺瘤完全切除的IIA期患者的10年总生存率为75-85%，B2型患者的10年无病生存率为85%[9]。完全切除的胸腺瘤的平均复发时间是一个影响预后的主要因素，大约为5年，但是对于II-IV期的患者是3年[8]。

肿瘤分期后，是否完全切除是影响无进展时间和总生存率最重要的预后因素。不完全切除的胸腺瘤建议术后放疗，完全切除的II期和III期胸腺瘤也可能受益于辅助放疗，以降低局部复发率，但并没有影响生存率[9]。后续成像至少应该包括手术切除后5年内每年对胸部的CT扫描，然后每年与胸片交替进行，直到第11年，最后每年单独进行胸片检查[8]。建议术后4-12周进行新的基线检查[8]。MRI可能有助于代替CT，以便更好地可视化或最大限度地减少辐射暴露，尤其是在年轻患者中[8]。

致谢

我们要感谢开始了这项合作倡议的所有ITMIG成员，以及出席会议讨论、为这篇文章成功发表做出贡献的同事们，包括P.Bruce和JClaveroRibes博士。

参考文献

[1].TomiyamaN,HondaO,TsubamotoM,etal.Anteriormediastinaltumors:diagnosticaccuracyofCTandMRI.EurJRadiol;69:-8.

[2].AckmanJB,WuCC.MRIofthethymus.AJRAmJRoentgenol;:W15-20.

[3].CarterBW,MaromEM,DetterbeckFC.Approachingthepatientwithananteriormediastinalmass:aguideforclinicians.JThoracOncol;9:S-9.

[4].AckmanJB,VerzosaS,KovachAE,etal.Highrateofunnecessarythymectomyanditscause.Can







































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