晚期胸腺癌免疫联合化疗实现手术转化

胸腺癌是来源于胸腺上皮一种恶性肿瘤，具有发病率低，恶性程度高的特点；目前主要采用Masaoka-Koga分期，根据分期不同，首选治疗方法也不同，治疗方法主要有手术、化疗、放疗等，对于一些局部晚期或晚期的患者，常常采用综合治疗方法，但是5年生存率仍然很低，因此兹待一种新的治疗方法来改变这种格局。

有研究显示，程序性死亡蛋白-配体1（programmedcelldeathligand1，PD-L1）表达于胸腺上皮肿瘤中［1］，在人的胸腺上皮细胞中，PD-L1在RNA及蛋白质水平均有表达。Brown等研究显示胸腺瘤中PD-L1的表达量为66.7%，而在胸腺癌中的表达量高达87.5%［2］；Yokoyama等发现80%的胸腺癌中存在PD-L1的高表达［3］；Katsuya等研究发现70%的胸腺癌存在PD-L1的高表达，而胸腺瘤仅有23%存在PD-L1的高表达［4］；一项Meta分析显示PD-L1在A/AB/B1型胸腺瘤中与B2/B3型胸腺瘤及胸腺癌中存在差异性表达，并且对胸腺瘤及胸腺癌的抗PD-L1治疗存在预测价值［5］。综上，可以看出PD-L1在2/3的胸腺癌中存在高表达，在此基础上，对胸腺癌的临床免疫治疗提供了理论依据。

当前胸腺癌的免疫治疗虽然没有III期临床试验数据，但是一些公布的II期临床数据显示胸腺癌的免疫治疗效果非常显著。Giaccone等［6］的一项单臂II期试验，共纳入40例复发性胸腺癌患者，采用pembrolizumab治疗，总体缓解率达22.5%，其中完全缓解1例，部分缓解8例，病情稳定20例，中位缓解时间达22.4个月；Cho等［7］的一项II期临床研究共纳入26例胸腺癌和7例胸腺瘤，pembrolizumabmg每3周给药一次；在7例胸腺瘤中，2例(28.6%)部分缓解，5例（71.6%）病情稳定，在26例胸腺癌中，5例(19.2%)部分缓解，14例（53.8%）病情稳定，两组总部分缓解率21.2%，病情稳定率57.6%，两组中位无进展生存期均为6.1个月。由此可以看出，帕博利珠单抗在治疗胸腺癌时有良好的客观缓解率及疾病控制率，值得临床进一步探索。

该患者基线CT显示纵隔肿物侵及左肺上叶动脉、双侧头臂静脉及上腔静脉、心包等，属于IVa期，根据NCCN指南，围术期采用综合治疗，可提高病灶切除率及延长患者生存期。结合目前国内外研究，单纯免疫治疗虽然取得了不错的疗效，但是疾病缓解率仍然较低，因此我们探索是否加上化疗后，会取得不错的疗效。最终我们采用了“帕博利珠单抗+培美曲塞+卡铂”的方案为患者行了3个周期的新辅助免疫联合化疗，复查胸部CT显示，病灶退缩明显，疗效评估部分缓解，从手术不可切除转化为手术可切除，加之后续的术后辅助治疗，期待患者获得更长的生存。

胸腺癌PD-L1的高表达率，预示着免疫治疗在胸腺癌的治疗中大有作为，但目前均是II期临床研究数据，期待有更多的III期临床研究来进一步证实。

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