注射肉毒素中毒nbsp的诊断和处

近日，肉毒毒素“中毒”事件频频发生，结合临床内科学救治机制，刘嘉医生总结的一篇肌无力的临床诊断、处理过程。

概念

重症肌无力是以神经-肌肉传递障碍为特征的一种获得性自身免疫性疾病、临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳。

病因

某种原因下机体内产生了乙酰胆碱受体抗体、在补体参与下和AChR发生免疫应答、破坏大量的AChR、导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。

临床特点诊断

某些受累骨骼肌异常疲劳、有上午轻，下午重，活动后加重，休息后减轻的特点。

全身肌肉均可受累，常见首发症状是眼外肌无力，上睑下垂，眼球活动受限，两侧先后或同时患情；其他伴有咀嚼肌和咽喉肌受累引起的咀嚼、吞咽困难、饮水呛咳、说话无力；面肌受累则表现为表情缺乏、闭目。胸锁乳突肌和斜方肌受累变现为转头和耸肩无力；四肢受累则以近端受累为重，呼吸肌受累则出现呼吸困难，是患者死亡的主要原因。心肌病变可引起突然死亡。

临床分型

眼肌型：病变限于眼外肌、出现上睑下垂和复视、可自行缓解、预后良好

轻度全身型：四肢肌群轻度受累、常伴眼外肌无力、而咀嚼、吞咽和呼吸多不受累

中度全身型：四肢肌群中度受累、复视、上睑下垂、多伴有咀嚼、吞咽、构音和呼吸困难

重症激进型：发病急、进展快、常出现球部肌肉瘫痪和呼吸肌麻痹、疗效差、死亡率高

迟发重症型：起病隐袭、进展缓慢、特点症状：出现呼吸肌麻痹、常伴合并胸腺瘤、预后差

诊断方法

Jolly（疲劳试验）：使受累肌肉重复活动后症状加重、如咀嚼肌受累者使其重复咀嚼动作30次以上则无力加重而不能咀嚼为+（阳性）、可以帮助诊断

腾喜龙试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至10ml、静脉注射2ml时症状无变化则将其余8ml注入、症状迅速缓解则为+（阳性）、持续10分钟左右又恢复原状

新斯的明试验：将甲基硫酸新斯的明0.5-1mg肌肉注射、20分钟后症状明显减轻则为+、可持续2小时左右

神经重复频率刺激检查

治疗方法

一般治疗

对重症肌无力和肌无力危像患者应加强护理、保持呼吸道通畅、预防各种感染、保持高热量、高维生素摄入

药物治疗

胆碱酯酶抑制剂

溴化新斯的明：成人15-30mg。3次/天、一天不超过12片；10-20分钟起效，30-60分钟作用达高峰，维持时间2-4小时。

溴化吡啶新斯的明：对延髓支配的肌肉无力效果最好，每次60-mg、3-4次/天、20-30分钟起效、维持时间3-6小时。

美斯的明：可用于对上述两种药物不能耐受者，支气管分泌物较少，5—10mg、3-4次/天、20-30分钟起作用、维持4—6小时。

甲基硫酸新斯的明：用于吞咽困难及肌无力危像的患者、1—1.5mg、肌内注射、同时肌内注射阿托品0.5mg、可维持30—60分钟-------记住：不可以静脉注射。

肾上腺皮质激素

适应症：眼肌型肌无力、延髓肌型和全身重症肌无力、胸腺切除术前后、重症肌无力危像；应从小剂量开始逐渐增加，必要时应行气管切开保证呼吸。

用法：地塞米松中剂量冲击、泼尼松小剂量维持疗法：适用于延髓肌型、全身型和肌无力危像患者。给予地塞米松10mg静脉滴注，1次/天，用2-3周后改为5mg静脉滴注，1次/天，用1-2周。停用后口服泼尼松20mg，早晨顿服，用1-3个月后减为15mg，用半年-一年后逐渐减为5mg维持一年停药。开始静脉给药期间应加用足量抗生素，如青霉素万—万单位，静脉滴注，7-10天，或先锋类静脉滴注；或根据药敏试验选择用药，并同时应用胆碱酯酶抑制剂。

泼尼松中剂量和小剂量维持疗法

一般用于门诊，适用于眼肌型及比较轻的延髓肌型、全身型重症肌无力患者。成人泼尼松60mg，早晨顿服，用2-3周后，减为40mg，用2-3周，继以30mg用4周，20mg连服1-3个月，15mg服6-12个月，然后逐渐减为5mg维持一年后停药。服用泼尼松应同时补充钾，如10%氯化钾10ml，1-3次/天。对延髓肌型和全身型患者同时应用胆碱酯酶抑制剂，有感染者应加用抗生素。

免疫抑制剂

可选用环磷酰胺mg口服、2-3次/天、连用20天、总量mg；或硫?嘌呤50—mg口服、2次/天、应随时复查血象，白细胞小于3*10（9次方）/L应停用上述药物，同时对肝肾功能应进行监测。

特殊疗法之血浆置换法

有条件可以采用，可迅速清除血中AChR抗体、获得快速显著疗效；成人每次清除-ml血浆，每周1-2次，一般做3-5次。

特殊疗法之放射疗法

深部钴-60放射治疗

特殊疗法之丙种球蛋白

每天6-10g、静脉滴注、用5天

危像的抢救

肌无力危像：立即应用足量胆碱酯酶抑制剂，用新斯的明1-1.5mg，肌内注射，同时肌内注射阿托品0.5mg；或新斯的明1mg+阿托品0.5mg+生理盐水20ml缓慢静脉滴注，也可用新斯的明2-4mg+阿托品1-2mg+5%葡萄糖溶液ml缓慢静脉滴注维持疗效

胆碱能危像：立即暂停新斯的明，肌内注射阿托品0.5-1mg

控制感染：特别是肺部感染是重症肌无力危像的常见诱因、应使用足量抗生素，禁用多黏菌素、磺胺类、氨基糖苷类、四环素族、林可霉素等

肾上腺皮质激素：地塞米松5mg/d静脉滴注，以后增加到10mg/d。同时用足量抗生素

大剂量丙种球蛋白：每日6-10g、静脉滴注、用5天

气管切开：医师自身根据情况而定

血浆置换疗法

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