医院金晓龙医生浅谈病理诊断

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浅淡病理诊断--01-09病理诊断是通过形态表像去认识疾病本质的过程。病理形态千变万化，没有一个病例的形态改变是另外一个相同病例的拷贝，或多或少有些差异。初学者进入病理诊断领域,，特别要注意观察细节。细节决定成败吗!要提高病理诊断力，必须独立思考，要抓住每一次学习机会。要积极参与科室的病理讨论。不要因为怕错而羞于发表自己的观点，阻碍你的进步。谁不会犯错呢？认识到错误才是正确的开始!形态观察要从整体到局部,只有看懂、看通后才能看准。病理诊断与临床诊断不同,完全依赖于经验。经验来自磨练。我的老师陈志让教授是个典范。他看的HE切片多达万张,。显微镜铜质微调的罗纹被他的拇指和食指磨平了，闪闪发光，可见功夫之深！这样才攀登到病理诊断的顶峰,成为真正的病理诊断大师。浅淡病理诊断--01-15从飞机上俯瞰森林，那弯弯的小道和流畅的小溪一目了然。可当你踏入茂密的森林，走着走着便迷失了方向。这时我们会对着地图用指南针来指示方向。学习病理诊断也是一样，疾病的形态千变万化，没有科学的思维方式很容易误入歧途。那什么是病理诊断的指南针，能发挥纲举目张的作用呢？实际上病理形态的变化再无止境，总不外乎病理总论中的几种基本形态变化，变性、萎缩、增生、炎症、循环障碍、肿瘤……。因此，当遇到疑难病例，感到困难时，先不要考虑是那一种病，而是判断是那一种类型的基本病变。例如在某版块内有一例新生儿肾上腺病变，因为表现为肿块，所以大家都认为是肿瘤，提出了多种肿瘤的病理诊断，讨论的不亦乐乎，却总不能确定。但是，从整体上去分析病变的基本形态，你就会想到它是由循环障碍所引起的一系列反应，如出血、吞噬、机化、修复、钙化。疾病的诊断也就明朗了。病理切片中的形态是反映疾病在某一时点或阶段的形态，病理医生不仅要知其然（看懂），更重要的要知其所以然（看通）。因此，经常的复习病理学总论，将非常有助于你的病理诊断。浅谈病理诊断--01-30老师储谦教授常用医学泰斗的名人趣事教育我们年轻医生。他讲上世纪50年代初期，医院骨科专家参观我院骨科后，评价我院骨科的水平与他们相同。注意，那年代苏联可是老大哥啊！当时骨科主任是国家一级教授叶衍青，他能滚瓜烂熟的背出英文解剖学。他查房时经常提问下级医生，一旦回答不出，他要这位下级医生去查阅此书的某页、某段、某行。无独有偶，一次与著名病理学家朱雄增教授聊天，他讲当年考研究生时把顾绥岳主编的“实用外科病理学”背了出来，当4位考官轮番提问时，他不仅能对答如流，还能讲出答案在书中第几页、第几段、第几行，使王懿龄教授大为赞叹。30年前，风华正茂的陈竺医生（现卫生部长）英文和法文已经非常了得（能进行同声翻译）。他去法国留学前，有一次到病理科看淋巴造血系统肿瘤病理片，我请教他选择学英文的教材是EssentialEnglish好还是NewConceptEnglish好？他告诫“教材都很好，关键要坚持”。学习诊断病理如何选择好的教课书呢？我建议对起步的低年住院医生选用“RosaiandAckerman’sSurgicalPathology”，因为，此书主要凝聚了Rosai个人的经验和智慧，能培养病理诊断的个人风格和思维方式。有一定基础后可选择“Sternberg’sDiagosticSurgicalPathology,因为，此书融汇了世界各专科病理顶级专家的经验和智慧，可博采众览各路英豪的优点。读书与学习语言一样，必须持之以恒，反反复复阅读（泛读），记住和背出要点（精读）。开始中英对照读，逐渐过渡到读英文原版。这样既学了专业，又学了英文，并达到了国际化。因为，全世界的病理住院医生都在读这二本经典之作。浅淡病理诊断-4鉴别肿瘤良恶性-02-08病人和临床医生要听的二个最重要的字是“良性”。医学术语“良性”也就成为病理医师医学生涯中要做的重复次数最多的最重要的决定。面对千变万化的肿瘤，要掌握各类肿瘤的恶性标准必然是一个长期的磨练过程。但是，能否做到以不变对千变呢？回答是肯定的。因为，归根到底病理医生判断恶性的标准为二条；1）形态学（Morphology，M；分化、间变、生长率）；2）生物学（Biology，B；浸润、转移）。绝大多数肿瘤的形态学与生物学是相一致的，但在诊断中有时偏重于形态学（甲状腺乳头状癌）；有时则偏重于生物学（甲状腺滤泡性癌）；又有时却要等到肿瘤转移（MetastasesM）后才能明确诊断恶性（肾上腺嗜铬细胞瘤/副节瘤）。还必须认识到恶性≠转移（皮肤基底细胞癌）、转移也≠恶性（唾腺多形性腺瘤、子宫平滑肌瘤），即肿瘤形态学与生物学的不一致性（假良性和假恶性）。在日常工作中恶性肿瘤的诊断标准可分成三类：第一类MB，（包括以形态为主Mb或以生物学为主Bm）；第二类M（转移）；第三类M+MP(Morphology+MolecularPathology)。在诊断第二、第三类肿瘤时应在病理报告书中加以说明。此外，注意5点：①原位癌的术语已逐渐被高级别上皮内肿瘤/瘤形成替代；②结直肠腺瘤恶变诊断癌的标准要求恶性腺体浸润到粘膜下层；③形态学相同的软组织肉瘤，发生在体表时用“不典型”代替“肉瘤”。④肿瘤从良性-恶性是个连续的谱系，有时位于中间阶段，即所谓形态学上的交界性肿瘤；⑤少数肿瘤并没有绝对的良性端，如胸腺瘤、骨巨细胞瘤、胰腺内分泌肿瘤等，必须记住这些特殊性。浅淡病理诊断-5-02-18病理学是临床医学和基础医学的桥梁。病理诊断不仅要联系临床，也要联系基础医学，如组织胚胎学、解剖学、生理学、免疫学、生物学（包括细胞生物学和分子生物学）遗传学等。比如，生物学讲到常染色质和异染色质的区别和免疫学讲到体液免疫和细胞免疫，对形态学鉴别T细胞和B细胞淋巴瘤就很有帮助。众所周知，B细胞淋巴瘤的细胞核特征是染色质粗大、凝块状；T细胞淋巴瘤的染色质细小、核淡染，为什么呢？B细胞淋巴瘤可形成滤泡和向浆细胞分化，背景成分少；T细胞淋巴瘤往往有血管增生和多种炎症细胞反应，又是为什么呢？因为，B细胞功能是合成和分泌免疫球蛋白，大多数染色体处于关闭状态（异染色质），所以其染色质粗大，核深染。而T细胞功能有免疫辅助和免疫抑制/杀伤，通过合成和分泌大量细胞因子来完成。当然大多数染色体要处于开放状态（常染色质），所以其染色质细小、核淡染。分泌的细胞因子包括调节血管内皮细胞、巨噬细胞、树突细胞、中性/嗜酸性白细胞等，导致背景的复杂性改变。因此，观察病理形态时，密切联系基础医学理论，有助于我们对疾病的认识、发现、和鉴别。浅淡病理诊断-6骨肿瘤诊断-03-03疑难罕见病例版有一例男孩骨肿瘤。术前骨科医生根据临床和影像学诊断为良性肿瘤，进行了局部手术治疗。病理检查发现此例形态特殊,要与骨肉瘤鉴别。医院病理会诊,一致诊断“骨肉瘤。但本院病理科主任非常有经验，不同意诊断为恶性肿瘤，介绍病人到外地会诊。外地病理会诊意见为“良性肿瘤”，因为病灶在影像学上豪无恶性骨肿瘤的依据。至今病人已随访近20个月,临床和影像学一切正常。骨肿瘤诊断必须严格要求“临床-影像-形态”三结合。最终要由骨科医师分析了患者临床特点、影像学诊断、病理学诊断后做出综合性判断。对病理医生,骨病理诊断非常具有挑战性,。写病理诊断报告书前一定要了解临床、一定要看影像片,还要向有经验的放射科医生请教。诊断骨肿瘤,骨科医生的临床经验非常重要。我做住院医生时,听主任讲过一个真实的故事。文革期间，我院一名才华横溢的年轻外科医生，患了右侧胫骨上端病变。工宣队的领导非常重视，请来外院有经验的病理医生,成立冰冻病理会诊组。手术中，冰冻病理诊断为“骨肉瘤”。手术医生（我国著名骨肿瘤专家）看到”骨肉瘤”的冰冻病理报告后大声疾呼：“请病理科医生上台，看看像“骨肉瘤”吗？”。病理医生的诊断退却了,外科医生的右腿保住了。从此,每当我看到那位步伐稳健、白发苍苍的外科医生一次，就会加深一次感受。骨肿瘤病理诊断必须结合临床和影像学,千万不要被”病理诊断是金标准”、“病理医生是医生的医生”忽悠了。(外科医生右胫骨上端为动脉瘤样骨囊肿)预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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