101诊断线索笔记

陈国璋，年毕业于香港大学医学院，年开始从事于病理诊断工作，医院病理科part-time顾问医师，是活跃在国际病理学界的肿瘤病理学、淋巴造血病理学、内分泌病理学和免疫病理学的国际知名专家，中华病理学杂志的特邀海外编审。曾任AdvancesinAnatomicPathology創刊主编，发表论文超过篇，编写了的专著超过20部（包括AFIP系列淋巴造血系统及WH0肿瘤分类中淋巴造血系统，内分泌器官、胸腺、软组织、皮肤及头颈部肿瘤病理）。首位荣获由国际华人病理学家协会颁发的杰出华人病理学家奖。并积极参加诊断病理教学和国内外讲学工作。为外科病理事业作出了卓越的贡献。

诊断线索笔记广州金域医学检验中心有限公司病理科李晶

此笔记是本人在听课期间快速记录内容，稍加整理而成，必有很多不足不完备甚至错误之处，仅供参考。请以老师公布课件为准。

1.淋巴结内出现多量肉芽组织的结构时，要考虑间变性大细胞淋巴瘤的可能。

2.细胞浆的颜色能提供分化方向上的重要信息。血液及淋巴造血系统肿瘤：淋巴瘤细胞常呈嗜双色性或嗜碱性胞浆；树突细胞或组织细胞来源肿瘤常为嗜酸性胞浆。浆细胞的胞浆可以从嗜双色性至嗜碱性，如果出现了嗜酸性的现象应怀疑肿瘤。

3.肾嫌色细胞癌与肾嗜酸性腺瘤的鉴别

嫌色细胞癌

肾嗜酸性腺瘤

细胞形态

至少一部分细胞，有不规则，皱纹状核（葡萄干样核）

核呈完美的圆形

核周晕

总是存在

缺乏

4.当一个“腺癌”有清晰的细胞膜时，细胞边界清楚，要考虑到恶性间皮瘤的可能性。

上皮样恶性间皮瘤知识点：

总是发生在胸腔或腹腔

如果以转移为首发症状，不容易考虑到是恶性间皮瘤

生长模式：弥漫（实性），管状乳头状，管状。细胞呈立方至多边形，核仅有温和的多形性。

上皮的免疫组化：MOC-31BER-EP4CEAB72.3BG-8CD15

间皮的免疫组化：CalretininCK5/6WT1

5.上皮性肿瘤中出现容易识别的透明物质时=涎腺肿瘤或间皮瘤

涎腺肿瘤常常由肌上皮或基底细胞分泌产生基底膜样物质。

例外：玻璃样透明细胞癌，无肌上皮或基底细胞分化，但有许多透明样物质。

透明样物质可以在恶性间皮瘤中出现或占主要成份。

6、寻找蜕膜中大的暗色细胞：胎盘部位分应-在缺乏绒毛的标本中诊断宫内妊娠。

当缺乏绒毛时，可以寻找中间滋养细胞。中间滋养细胞的形态特点是：暗染色的大细胞，核不规则。免疫组化CKGATA3可以很好地显示这些细胞。

蜕膜细胞的核总是相对规则的，一致。

7.绒毛有手指关节样的突起，提示完全性葡萄胎。

完全性葡萄胎的诊断：明显肿大水肿的绒毛，伴滋养细胞增生。

早期病变诊断存在困难。

早期病变的特点是：轻度扩大的绒毛，有着球状，椰菜花样，拳头样，兔耳样外观。

8.低增生性的肿瘤充满肺泡腔，呈“铸型”样。要考虑肺的上皮样血管内膜细胞瘤。

肺上皮样血管内皮细胞瘤的形态特点：

结节状，中央细胞少，周围细胞多。

通过肺泡间的Kohn孔在肺泡间扩散，在肺泡内生长呈“铸型”样（我理解是肿瘤在肺泡内生长，形态和肺泡一样，就像是以肺泡为模板，铸造了一件物品）。

常累及淋巴管、血管。

9、萎缩性胃炎时，炎症主要位于黏膜底部，提示自身免疫性胃炎

自身免疫性胃炎只发生于胃体，壁细胞消失，切片上要与胃窦黏膜鉴别。

胃体没有gastrin+细胞，胃窦有gastrin+细胞。

自身免疫性胃炎时，会引起胃体的嗜铬样细胞增生（最低诊断标准，腺体内连续五个阳性细胞排列呈线状）。

自身免疫性胃炎的诊断结索：

胃体活检黏膜像胃窦黏膜（假幽门腺化生）

免疫组化染色gastrin可协助判断是真正的胃体腺而不是胃窦腺。

嗜铬样细胞增生是自身免疫性胃炎的特点（IHCCgASyN）

图为自身免疫性胃炎时的胃体

示CgASyN阳性细胞增生

图为自身免疫性胃炎的胃体

示嗜铬样细胞小结

10.胆囊炎症主要发生在低部时，要考虑到IgG4相关性疾病

11.大脑肿瘤，突出的肿瘤细胞围绕血管，侵犯血管壁，使血管壁呈同心圆状增厚，提示淋巴造血系统肿瘤。

大脑的高级别肿瘤有：

（1）多形性胶质母细胞瘤

（2）恶性淋巴瘤

（3）转移癌

12.缺乏明确的炎症背景的脑活检标本中出现核碎屑，要考虑淋巴瘤类固醇激素治疗后改变，应仔细寻找残留的少量肿瘤细胞。

图为

示CD20可以在核碎屑中呈阳性反应

13.当低倍镜观察到交替的蓝白条带状的病变时，要考虑Rosia-Dorfmandisease，不论是在什么组织中。

RDD的诊断：

要在苍白的区域寻找诊断性病变。

丰富的浆细胞。

不要浪费时间去寻找淋巴细胞的伸入现象。

S能突出吞澨淋巴细胞的组织细胞（核不着色）。

14.良性血管肿瘤与恶性血管肿瘤的鉴别

（生长模式是最重要的鉴别点）

良性血管肿瘤

恶性血管肿瘤

分叶状生长模式

不规则迷宫样网状通道

单纯血管内生长模式

解剖切割式生长（切割胶原、脂肪细胞）

内皮细胞增生过多

细胞多形性/异型性

核分裂多见，病理性核分裂

（图示解剖切割式生长，肿瘤性血管分割胶原纤维束以及脂肪细胞）

15.梭形细胞肿瘤有交叉弯曲的束状结构，要考虑Kaposi肉瘤。

Kaposi肉瘤的典型组织学形态特点：

弯曲分叉的梭形细胞束，纵向束与横向束并列排列。

免疫组化：CD31ERG

16.有突出淋巴鞘的软组织肿瘤：血管瘤样纤维组织细胞瘤以及胃肠道的schwan细胞瘤

（图为血管瘤样纤维组织细胞瘤，注意淋巴细胞鞘）

（图胃肠道神经鞘瘤，注意淋巴细胞鞘）

血管瘤样纤维组织细胞瘤的诊断线索：

年青人

肿瘤周围突出的淋巴鞘

多结节性生长

血腔

遗传学改变

EWS/CREB1(最常见)

EWS/ATF1

FUS/ATF1

胃肠道神经鞘瘤与传统的神经鞘瘤鉴别

没有纤维包膜

罕见核呈栅栏状排列模式

常常没有AntoniA与AntoniB区

缺乏扩张的玻璃样变的血管

17.DFSP还是真皮纤维瘤？

浸润模式是重要的鉴别点

真皮纤维瘤：有限的皮下浸润，最多契形延伸到脂肪。面部可累及肌肉。

DFSP：浸润深部脂肪，多层状花边状浸润。

18.涎腺弥漫淋巴细胞浸润，无淋巴上皮病变：IgG4相关性硬化或慢性硬化性涎腺炎（当IgG4阴性时）。

涎腺弥漫淋巴细胞浸润，有淋巴上皮病变：淋巴上皮性涎腺炎，有可能是Sjorgren综合征。

涎腺弥漫淋巴细胞浸润，有淋巴上皮病变，同时还有衣领状结构时：MALT淋巴瘤。（我觉得理解为袖套样结构更形像）。

图为

图示MALT淋巴瘤，注意上皮细胞周围有淡染的淋巴细胞袖套

图为

淋巴上皮性涎腺炎与MALT淋巴瘤

19.区别涎腺肿瘤由一型细胞还是二型细胞构成很重要吗？

是的，这里有重要的鉴别诊断信息。

有二型上皮涎腺肿瘤

良性：

多形性腺瘤

基底细胞腺瘤

Warthin瘤

嗜酸细胞腺瘤（基底细胞不明显）

恶性：

腺样囊性癌

上皮-肌上皮癌

基底细胞腺癌

应用举例：ACC可能难以与PLGA鉴别，但ACC显示二型细胞分化，而PLGA没有。（文献示，PLGA的细胞P63+而P40-）。

小管腺瘤可以通过缺乏腔外细胞成分与基底细胞腺瘤区别。

20.涎腺肿瘤中出现厚的、蓬松的弹力纤维，提示多形性腺瘤。

21.大涎腺中出现黏液池

不要诊断为黏液囊肿，黏液囊肿几乎不发生于大涎腺，当大涎腺中出现黏液池时，要考虑到黏液表皮样癌。

TO　BE　CONTINUE...

信息来自：病理联盟

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