脑垂体腺瘤的综合治疗专访天津医科大学
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张建宁教授
张建宁，医院神经外科教授、主任医师、博士研究生导师，国务院特殊津贴专家、原卫生部突出贡献中青年专家。现任职务有医院院长、天津市神经病学研究所所长、加拿大蒙特利尔神经病学研究所高级顾问、中华医学会神经外科学分会主任委员、中国医师协会神经外科医师分会副会长、天津市医学会副会长、天津市医师协会副会长、天津市医学会神经外科学会主任委员，《中华神经外科杂志》副总编，《中国神经精神疾病杂志》副主编，《ChineseMedicalJournal》《中华创伤杂志》《中华创伤杂志英文版》《中华神经创伤外科电子杂志》等杂志编委。
从事神经外科医疗教学科研工作30余年，完成神经外科手术余例。擅长脊髓脊柱疾病、脑血管病以及鞍区肿瘤的显微外科手术治疗，多年来致力于脑外伤救治的临床与基础研究，通过研究诠释了脑外伤早期大剂量糖皮质激素冲击治疗的诸多困惑，更新了脑外伤的救治理念；在国际上首次证实了脑源性微粒的存在，并初步探讨了其在脑外伤后凝血功能障碍发生中的作用机制；其还在国际上率先报道了脑外伤后内皮祖细胞变化的特征及规律，探索了基于内源性内皮祖细胞动员治疗慢性硬膜下血肿等脑外伤的新方略。
先后承担了国家“”项目子课题、国家科技部国际合作专项课题、国家自然基金重点项目及面上项目以及天津市重大科研项目等多项高水平科研课题。多次在重要国际学术会议做特约学术报告。以第一作者和通讯作者发表学术论文近篇，其中SCI收录近50余篇。
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垂体腺瘤为来源于垂体前叶腺细胞的肿瘤，在颅内肿瘤中仅次于神经表皮性肿瘤和脑膜瘤，占全部颅内肿瘤的10%，一般可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，30～60岁发病最多，在育龄妇女中最多见。那么，垂体腺瘤患者有哪些临床表现，垂体腺瘤如何确诊，如何治疗，带着这些问题，本刊编辑部采访了医院院长、知名神经外科专家张建宁教授。
什么是垂体腺瘤？
绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤，但脑垂体瘤对人体伤害非常大，如果不积极治疗，可因疾病不断加重而引发过早死亡，所以垂体瘤要引起高度重视。垂体腺瘤是一种多阶段与多致病因素的肿瘤，垂体腺细胞异化增生可能与内分泌及下丘脑因素、遗传和特殊基因突变有关。
垂体瘤临床上主要有2种分类方法，按照肿瘤大小将直径不足1厘米者称为微腺瘤，大于1厘米者为大腺瘤，超过3～4厘米者为巨大腺瘤；按照肿瘤内分泌特点和侵袭性又可将肿瘤分为生长激素细胞腺瘤、泌乳素细胞瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、促甲状腺激素细胞腺瘤、促性腺激素细胞腺瘤、多分泌功能腺瘤、无分泌功能细胞腺瘤、侵袭性垂体腺瘤、原发性垂体腺癌。
垂体腺瘤患者有哪些临床表现？
张建宁院长介绍，垂体腺瘤患者临床表现主要分为神经压迫和内分泌功能改变症状两方面。
神经压迫症状
①头痛：早期垂体腺瘤在蝶鞍内生长，引起鞍内压力增高、鞍膈受压，引起头痛。此时头痛多位于两颞侧、前额及眼球后部。肿瘤向上生长，突破鞍膈后，鞍内压力降低，头痛可减轻或消失。晚期头痛则常因肿瘤向鞍旁发展，压迫三叉神经和分布到颅底血管的痛觉感觉纤维，或瘤体增大突入第三脑室引起脑脊液循环障碍，出现颅内压增高所致。
②视力障碍：多因肿瘤向上发展突破鞍膈，压迫视神经、视交叉或视束所致。其中最常见者为肿瘤自下而上地压迫视交叉的正中部分所致的典型双颞侧偏盲；少数患者视交叉位置偏前者可仅压迫一侧视束而出现对侧视野同向偏盲；视交叉位置偏后者，一侧视神经受压则出现一侧视力减退或全盲，而视交叉压迫症状在晚期方开始出现。此外，如肿瘤压迫了大脑前动脉或前交通动脉、Willis动脉环所发出的视交叉或视神经营养血管也可产生不典型的视力、视野改变。视交叉位置偏后，或肿瘤向侧方侵入颅中凹底部硬脑膜与颅骨之间，可无视力、视野改变。肿瘤向鞍旁扩展侵入海绵窦，可损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经而引起眼肌麻痹。肿瘤较大侵入颅中凹时，也可压迫颞叶，引起同侧象限偏盲。
内分泌功能改变
①泌乳素细胞腺瘤：肿瘤细胞过度分泌泌乳素，引起高泌乳素血症。血泌乳素增高抵制了性腺对促性腺激素的反应能力，引起雌性激素减少。表现为闭经、溢乳、不育，可无其他神经症状。绝经后妇女及男性患者的内分泌症状不显著，早期不易出现，只有当肿瘤增大向鞍上发展引起视力视野损害时，才被诊断出来，这时瘤体多较巨大，临床上还可出现其他神经症状，或因垂体受到肿瘤压迫而出现垂体功能减退症状。男性患者可表现为性欲减退、阳萎、乳房发育、溢乳、胡须稀少，重者生殖器萎缩，精子减少或不育等。女性患者则表现为乏力、嗜睡、性功能减退、毛发脱落、肥胖等。
②生长激素腺瘤：肿瘤细胞过度分泌生长激素。临床内分泌症状表现突出，且出现较早，主要为生长激素持续分泌所引起的骨骼、软组织和内脏过度增长。在青春期前的青少年患者中，表现为骨骺愈合迟缓，全身骨骼过度生长，身材增大，超过常人，呈巨人症；成年人骨骺已愈合则表现为肢端肥大症。由于生长激素促使结缔组织过度增长和末端骨骼肥大，典型的表现为颅骨增厚、头颅及面容宽大、颧骨高、下颌突出、牙齿稀疏及咬合不良、手脚粗大、驼背、皮肤粗糙、毛发增多、色素沉着、鼻唇及舌均肥大、声带肥厚及音调低粗。男性患者早期可出现性功能亢进，以后性功能消失；女性患者出现月经不调或闭经、性欲减退或消失、溢乳等。代谢方面：生长激素过多可致胰岛素抵抗，糖耐量减低及糖尿病；血脂增高、血清钙磷增高、泌尿系统结石、骨密度增高。心血管方面常见左心肥厚、心脏扩大、血压偏高等。晚期患者则因垂体组织受肿瘤压迫出现垂体功能减退症状，其中以性功能障碍出现最早且最明显，晚期则可出现全身无力、阳萎、闭经、两性生殖器萎缩等。
③促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：由于肿瘤细胞过度分泌促肾上腺皮质激素引起血皮质醇增多症，临床表现为库兴氏综合征。肿瘤一般较小，不产生蝶鞍扩大及破坏，也没有视力视野改变，多见于青壮年，女性多于男性。病程数月至数年不等，发展缓慢，平均3～4年。血皮质醇增高可引起脂肪代谢紊乱和分布异常，体重超重，呈向心性肥胖，满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫，腹部脂肪堆积下垂，动脉粥样硬化。由于血皮质醇增高引起蛋白质分解代谢大于合成代谢，抑制胶原合成导致皮肤菲薄，毛细血管扩张，面容呈多血质，面部皮肤菲薄、红润多脂、常有粉刺；全身体部真皮胶原纤维断裂，显露皮下血管，出现皮肤紫纹，多见于下腹、下腰背、腋下、臀及大腿部；皮肤毛细血管脆性增加，易出现紫色瘀斑。此外，还可出现全身骨质疏松、腰背疼痛、血糖升高、糖耐量减低、严重无力、闭经等。这些症状与肾上腺皮质功能亢进症基本相同，故需与肾上腺皮质肿瘤、肺癌、支气管癌等引起的异源性库兴氏综合征鉴别。
④促甲状腺激素细胞腺瘤：临床少见，此瘤生长缓慢，一般患者获得确诊时瘤体多已长得较为巨大，且肿瘤生长富侵袭性，常向外侧扩展侵入鞍旁。临床上病程较长，多有长期甲状腺功能亢进的历史，也有少数患者甲状腺功能减退或正常。
⑤促性腺激素细胞腺瘤：以老年人最为多见，肿瘤生长都很缓慢，病程进程较长，获得确诊时肿瘤体积已较为巨大。主要症状表现为视力视野损害、垂体功能减退。
⑥无分泌功能细胞瘤：在临床上无内分泌亢进的症状，所以也称非功能性腺瘤。一般多为大腺瘤，常长出蝶鞍外，推挤周围组织，造成视交叉、下丘脑和第三脑室受压，且常为侵袭性生长，侵入海绵窦、硬膜外和周围骨质。主要表现为周围神经组织受压、垂体功能低下等。
垂体腺瘤如何诊断
垂体腺瘤的诊断主要根据不同患者的临床表现、视功能和其他神经系统以及内分泌学、影像学检查的资料进行综合判断。一般典型的垂体腺瘤诊断并不困难，但早期垂体腺瘤缺乏明显的内分泌及影像学表现，有时难以确诊，所以必须全面地了解病情及各方面的检查结果，才能正确诊断及鉴别诊断。在诊断中需确定是否患有垂体腺瘤，并了解瘤体大小，位置在鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后还是鞍下，有无海绵窦及周围组织的侵袭；此外，还需尽可能地了解肿瘤的生物活性、激素分泌特点、病理类型等，以便确定治疗方法、手术方案等。
垂体腺瘤患者的综合诊治
张建宁院长指出，手术治疗辅以药物治疗、放射治疗是目前垂体瘤治疗的主要方法，但还需依据不同患者实际情况，选择最佳的治疗方法。
目前手术治疗主要为经鼻蝶窦入路，通过显微镜或内窥镜显微手术将肿瘤切除，此外特殊种类的垂体腺瘤，如垂体侵袭性腺瘤，可行传统开颅垂体腺瘤切除术。对于未能全切的垂体瘤或患者身体情况较差，不能行全麻手术的，可行伽玛刀治疗。对于特殊类型的垂体瘤，如患有泌乳素细胞腺瘤的青年妇女有生育要求而又不愿手术者，可服用溴隐亭，有些患者可有月经来潮、妊娠生育，但在产后泌乳素细胞腺瘤增大时仍需手术或放射治疗。
垂体腺瘤术后有哪些注意事项
垂体瘤术后，容易出现垂体功能低下，表现为机体应激功能不良以及尿量增多甚至尿崩。也可能出现下丘脑损伤、视神经受损、脑脊液漏等情况，医院严密监测和治疗。对于垂体功能低下患者，需根据自身垂体激素水平和应激刺激程度，调整激素替代治疗剂量。部分垂体腺瘤手术后复发率高，需定期随访，严密监测肿瘤复发。
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