微病例心包异位胸腺瘤影像表现一例

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文章来源：中华放射学杂志,,52(1):65-66

作者：樊荣荣施晓雷萧毅

正文

患者　女，65岁，年11月因上腹部不适伴胸闷气喘3年，加重1个月余入院。患者1医院行心脏超声提示心尖部囊性包块，心包积液。既往前纵隔肿瘤切除20余年，病理不详（自述为良性病变）。体检：右肋见长约25cm术后瘢痕，锁骨上淋巴结（-）。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线附近，范围局限。血常规及肿瘤标志物未见明显异常。

影像检查：PET-CT提示前心膈角，前、中纵隔多发囊实性肿块，首先考虑恶性，纵隔少量积液，不典型炎症不能排除；心脏彩色超声：心包囊肿，囊内分隔。胸部CT提示心脏膈面见一长径约7.6cm不规则囊实性肿块影，平扫密度不均匀（图1），增强呈轻度不均匀强化。升主动脉旁亦见软组织密度影包绕主动脉，增强呈轻度不均匀强化（图2）；MRI提示心脏膈面见一长径约7.6cm不规则囊实性肿块影，T1WI呈等低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描囊性部分不强化，实性部分中等强化，边界清楚，右心室呈受压性改变。心右缘升主动脉右旁见条带状异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描轻中度强化（图3,图4,图5）。心脏底部肿块及升主动脉周围肿块，CT及MRI均考虑不成熟畸胎瘤可能。

图1CT平扫示心脏膈面不规则囊实性肿块影，平扫密度不均匀

图2CT增强示肿块呈不均匀强化

图3横断面T1WI示心脏膈面不规则囊实性肿块影，边界清晰，右心室呈受压性改变

图4T2WI示肿块呈不均匀高信号

图5T1WI增强示囊性部分不强化，实性部分中等度强化

图6光学显微镜下示肿瘤组织为皮质型，主要由上皮细胞构成，内含少量淋巴细胞，病理诊断为B2型（HE×10）

手术及病理所见：上纵隔明显向右偏移，升主动脉位于胸骨右缘偏右3cm，左肺上叶舌段向右偏移覆盖于心包之上，暴露心包后探查示心底部肿瘤位于心包内，大小约8cm×8cm，质硬，位置固定，肿瘤与右心室及周围心包粘连。术中冰冻切片提示淋巴组织增生性病变。免疫组织化学染色结果：细胞角蛋白（CK）19、CK5/6、CK8阳性，CK7、CK20阴性；白细胞分化抗原（CD）57阴性，CD5（淋巴细胞+），CD1a、CD4、CD8阳性；末端转移酶（TdT）阳性；甲状腺转录因子（TTF-1）阴性；细胞核抗原（Ki-67）60%阳性。术后病理：心包底部占位提示胸腺瘤（B2型，图6）。

讨论

胸腺瘤是来自胸腺上皮细胞的罕见肿瘤。在胚胎学上，胸腺上皮主要起源于第三咽囊腹侧的一对始基，并且在第五或第六周妊娠时与第三甲状旁腺向尾部纵向进入前纵隔。沿着这条通路，胸腺组织可能迁移到任何地方[1]。75%的胸腺瘤在前纵隔内[2]，仅4%的胸腺瘤可异位至颈部、中纵隔、后纵隔和肺[3]。本例胸腺瘤位于中纵隔心底部心包上，较少见。临床症状一般无特异性，有些症状主要与心包积液有关。

异位胸腺瘤影像表现与典型部位胸腺瘤相似，CT平扫肿瘤呈等或混杂密度，形态规则或呈分叶状，其内可见囊变及钙化，MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号，信号多不均匀[4]。本例前纵隔内未见肿瘤，与侵袭性胸腺瘤侵犯心包鉴别不难，但与心包原发肿瘤鉴别较为困难[5]。本例超声心动图诊断为心包囊肿，可能与病灶内出现囊变坏死有关，但心包囊肿囊壁多为均匀薄壁，而该病灶为囊性部分较少，囊壁较厚，可鉴别；MRI及CT提示病灶内部密度不均，增强扫描有不均匀强化，考虑该病灶由多种组织成分构成，故术前考虑该病灶为不成熟畸胎瘤，但不成熟畸胎瘤通常包含脂肪、钙化、骨骼、水样及软组织密度，而该病灶内部密度不均是由肿瘤组织坏死导致。心包转移瘤多来源于肺癌、恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤[6]，该患者无相关肿瘤病史，故未考虑转移瘤。由于心包异位胸腺瘤发病率较低，定性困难，术前未能准确诊断。心包原发肿瘤较少，多为肿瘤直接侵犯或经淋巴、血行转移。若患者无恶性肿瘤病史，且影像检查难以明确诊断的心包占位，影像诊断医师应考虑到异位胸腺瘤的可能，并争取尽早切除，以免发生心包压塞综合征。

参考文献（略）

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