文献编译放疗后男性乳腺癌的质子治疗

摘要：本案例是一位（20年前）接受胸腺瘤放疗后罹患左侧乳腺癌的男性患者。他接受了部分乳腺切除，随后进行了针对全乳腺的cGy剂量质子放射治疗，同时以cGy剂量在预切除的乳腺区域进行了加强。质子束治疗取代了传统的光子放疗以回避对于心脏、肺部及早前放疗区域的照射。本文描述了在此案例中使用的技术及相对剂量测定。

关键词：质子治疗；二次放疗；乳腺癌；男性乳腺癌；粒子束治疗

简介：

男性乳腺癌在男性中的发病率是1/，约为女性乳腺癌发病率的1%。年，在美国大约有例男性乳腺癌患者，名患者因此去世。男性乳腺癌的治疗指南与女性乳腺癌的指南类似。术后放疗通常作为男性乳腺癌患者治疗的一部分，作为典型，传统质子放疗能够提供充足的治疗。对于一些病变部位或周边区域在早前接受过放疗的患者而言，需要在治疗病变乳腺的同时回避重要器官及接受过放疗的部位，因此术后运用质子束进行辅助放射治疗更值得提倡。在过去的10年间，带电粒子束治疗已投入了早期和局部浸润性乳腺癌的治疗。

案例报告：

在本报告中，我们描述了一位（20年前）接受胸腺瘤放疗后罹患左侧乳腺癌的男性患者的案例。20年前，这名患者在术后接受了6-MV光子结合前—后面及倾斜面区域的cGy剂量放射治疗。他术后没有复发，但是出现了辐射诱导的心脏病，包括冠状动脉疾病，心肌病以及充血性心衰，这些病变可能由于其早前放疗引发。他没有癌症的家族史。年1月，他在左侧乳腺的中部发现了一个肿块，在进行活检后被证实为浸润性导管癌，3级（ER+，免疫组化分型Her-2/neu3+）。他在年2月接受了左侧乳腺部分切除术和前哨淋巴结活检。病理报告显示了边缘清晰的的4-cm肿瘤，无导管腔内侵袭，2个阴性前哨淋巴结。癌症分期为T2N0M0。随后该患者接受了系统的化疗，包括11个周期的每周紫杉醇/曲妥珠单抗治疗，但由于患者严重虚弱而终止。

随后这名患者进行了辅助放射的评估。由于其较大范围的乳腺，早前接受的放射治疗和现存的辐射诱导的心脏病，应用传统的光子放射治疗可能带来重大的过度毒性。因此，质子治疗被考虑用于全左侧乳腺和肿瘤切除区域，以回避早前接受过放疗的中间区域乳腺组织，肺部及心脏。这名患者被安置在一个Vac-Q-Fix垫（来自Qfix公司,位于宾夕法尼亚州的埃文代尔）上，左侧手臂上举（图片1）。为此治疗计划目标，进行了融合患者术前肿瘤区域定位影像的计算机断层扫描，该影像为层厚2.5-mm的三维影像。治疗计划由Varian日蚀治疗计划系统（由Varian医疗系统提供，位于加利佛尼亚州的帕罗奥托）。物理师勾画出全乳腺、肿瘤切除部位及正常重要结构（肺、心、肋骨）的全部临床目标部位。早前治疗区域被重新选择。

图片1

一个单场正侧和左前斜方位的笔形束质子扫描（PBS）被用于治疗，全部乳腺的剂量为cGy，同时切除部位由cGy进行加强，分别于28个部分进行5.5周的放射治疗。质子束方位在图片2中以黄色箭头表示。使用单场最优化技术强度-调整质子治疗被采用，同样展示出了计划鲁棒性。该患者的笔形束扫描计划与容积弧形调强放射治疗技术（RapidArc）计划的比较在图片2中展示。

图片2

相较于光子治疗计划而言，对于通常的重要结构（心脏、左肺、软组织和骨）质子治疗计划回避了大剂量及容积，同时提供了相似的对于临床目标容积的覆盖（全乳腺和肿瘤切除部位），如表格1所示。

表格1

对于心脏而言，质子的平均和最大剂量分别是2和cGy，相对的光子剂量分别为和cGy。对于左肺而言，质子的平均和最大剂量分别是4和cGy，相对的光子剂量分别为和cGy。对于食管而言，质子的平均和最大剂量分别均小于1cGy，相对的光子剂量分别为和cGy。

患者的全部治疗进行顺利，在治疗过程中他的组织每天均接受正交千伏电压摄像检查。在他胸骨的金属丝（早前胸腔部位手术遗留）被用作日常在数字重构射线照相与正交千伏电压摄像对准的基本标志，在图片3中展示。早前心脏手术遗留的金属丝位于质子束目标容积的末端，因此，它的存在不影响放射量的测定。

图片3

主要的副作用是轻微的疲乏和皮肤反应。患者在治疗末发生了轻微的皮肤反应，除此之外，在他的治疗过程中没有其他的副作用产生。皮肤反应在图片4中展示，摄于患者治疗的最后一天。他的乳房褶皱区域及乳头产生了一些湿疹，被使用阿夸弗尔软膏（产于Beiersdorf公司，位于康奈提格州威尔顿）和1%磺胺嘧啶银乳（产于Monarch制药公司，位于田纳西州的布里斯托尔）进行治疗。他的最后一次随访在治疗的1年2月后，患者恢复良好，没有表现出复发和明显副作用的证据（图片5）。

图片4

图片5

讨论：

在过去的10年间，对于乳腺癌患者的治疗已不断提高患者的生存率。对于大部分乳腺癌患者而言，放射治疗在其整体的治疗方案中起到了至关重要的作用。

在生存率提高，患者存活寿命延长之际，治疗的副作用浮现，成为众多相关疾病发病率的主要原因，影响了患者的生存治疗，加大了治疗费用。尽管乳腺区域的光子治疗对于在局部控制肿瘤而言的疗效已被普遍认同，但副作用仍旧存在。这些潜在的副作用包括软组织纤维化，肋骨骨折，上肢淋巴水肿，臂丛神经病变，放射性肺炎，相关心脏疾病以及放疗的致癌作用。所有这些副作用均是由于对周围组织不必要的放射造成的，因此通过降低对周围器官的副作用以改进乳腺癌的放射治疗成为了临床任务。这在高风险患者人群中尤为重要，例如年轻、期望寿命长的患者，患基础疾病的患者（心、肺、糖尿病），以及早前接受过放疗的患者。

本案例中的患者具多种高风险患者组的特征。他早前在临近区域接受过放射治疗，这有可能其是乳腺癌和心肌病的原因，表现出基本合并症，有超过10年的预期寿命。通过质子束的质子治疗与任何的光子治疗技术相比具有更强的剂量分布，同时降低了未来潜在的副作用和放射治疗并发症。

文献来源：粒子治疗国际杂志（InternationalJournalofParticleTherapy），年12月

作者：Scripps质子治疗中心

编译：重离子质子（







































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