金小龙病理诊断攻略终结篇

文：金小龙

来源：华夏病理学网

鉴别肿瘤良恶性

病人和临床医生要听的两个最重要的字是“良性”。医学术语“良性”也就成为病理医师医学生涯中要做的重复次数最多、最重要的决定。面对千变万化的肿瘤，要掌握各类肿瘤的恶性标准必然是一个长期磨练的过程。

但是，能否做到以不变应万变呢？回答是肯定的。因为，归根到底病理医生判断恶性的标准为二条：1）形态学（Morphology，M；分化、间变、生长率）；2）生物学（Biology，B；浸润、转移）。绝大多数肿瘤的形态学与生物学是相一致的，但在诊断中有时偏重于形态学（甲状腺乳头状癌）；有时则偏重于生物学（甲状腺滤泡性癌）；又有时却要等到肿瘤转移（MetastasesM）后才能明确诊断恶性（肾上腺嗜铬细胞瘤/副节瘤）。还必须认识到恶性≠转移（皮肤基底细胞癌）、转移也≠恶性（唾腺多形性腺瘤、子宫平滑肌瘤），即肿瘤形态学与生物学的不一致性（假良性和假恶性）。在日常工作中恶性肿瘤的诊断标准可分成三类：第一类MB，（包括以形态为主Mb或以生物学为主Bm）；第二类M（转移）；第三类M+MP(Morphology+MolecularPathology)。在诊断第二、第三类肿瘤时应在病理报告书中加以说明。

此外，注意5点：

①原位癌的术语已逐渐被高级别上皮内肿瘤/瘤形成替代；

②结直肠腺瘤恶变诊断癌的标准要求恶性腺体浸润到粘膜下层；

③形态学相同的软组织肉瘤，发生在体表时用“不典型”代替“肉瘤”；

④肿瘤从良性到恶性是个连续的谱系，有时位于中间阶段，即所谓形态学上的交界性肿瘤；⑤少数肿瘤并没有绝对的良性端，如胸腺瘤、骨巨细胞瘤、胰腺内分泌肿瘤等，必须记住这些特殊性。

病理学与基础医学密不可分

病理学是临床医学和基础医学的桥梁。病理诊断不仅要联系临床，也要联系基础医学，如组织胚胎学、解剖学、生理学、免疫学、生物学（包括细胞生物学和分子生物学）遗传学等。比如，生物学讲到常染色质和异染色质的区别和免疫学讲到体液免疫和细胞免疫，对形态学鉴别T细胞和B细胞淋巴瘤就很有帮助。

众所周知，B细胞淋巴瘤的细胞核特征是染色质粗大、凝块状；T细胞淋巴瘤的染色质细小、核淡染。为什么呢？B细胞淋巴瘤可形成滤泡和向浆细胞分化，背景成分少；T细胞淋巴瘤往往有血管增生和多种炎症细胞反应，又是为什么呢？因为，B细胞功能是合成和分泌免疫球蛋白，大多数染色体处于关闭状态（异染色质），所以其染色质粗大，核深染。而T细胞功能有免疫辅助和免疫抑制/杀伤，通过合成和分泌大量细胞因子来完成。当然大多数染色体要处于开放状态（常染色质），所以其染色质细小、核淡染。分泌的细胞因子包括调节血管内皮细胞、巨噬细胞、树突细胞、中性/嗜酸性白细胞等，导致背景的复杂性改变。因此，观察病理形态时，密切联系基础医学理论，有助于我们对疾病的认识、发现、和鉴别。

骨肿瘤诊断

“疑难罕见”病例版有一例男孩骨肿瘤。术前骨科医生根据临床和影像学诊断为良性肿瘤，进行了局部手术治疗。病理检查发现此例形态特殊,要与骨肉瘤鉴别。医院病理会诊,一致诊断“骨肉瘤”。但本院病理科主任非常有经验，不同意诊断为恶性肿瘤，介绍病人到外地会诊。外地病理会诊意见为“良性肿瘤”，因为病灶在影像学上豪无恶性骨肿瘤的依据。至今病人已随访近20个月,临床和影像学一切正常。

骨肿瘤诊断必须严格要求“临床-影像-形态”三结合。最终要由骨科医师分析患者临床特点、影像学诊断、病理学诊断后做出综合性判断。对病理医生，骨病理诊断非常具有挑战性,。写病理诊断报告书前一定要了解临床、一定要看影像片，还要向有经验的放射科医生请教。

诊断骨肿瘤，骨科医生的临床经验非常重要。我做住院医生时，听主任讲过一个真实的故事。文革期间，我院一名才华横溢的年轻外科医生，患了右侧胫骨上端病变。工宣队的领导非常重视，请来外院有经验的病理医生,成立冰冻病理会诊组。手术中，冰冻病理诊断为“骨肉瘤”。手术医生（著名骨肿瘤专家）看到“骨肉瘤”报告后大声疾呼：请病理科医生上台，看看像“骨肉瘤”吗？

病理医生的诊断退却了,外科医生的右腿保住了。今天,当我每看到那位步伐稳健、白发苍苍的外科医生一次，就会加深一次感受。

骨肿瘤病理诊断必须符合临床和影像学,千万不要被“病理诊断是金标准”、“病理医生是医生的医生”忽悠了。

（外科医生右胫骨上端为动脉瘤样骨囊肿）

注：以上图片摘自华夏病理学网“病理艺术”版块，感谢网友的提供。

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