推荐BMJ55岁男子大笑后晕厥

有人说“笑”是神奇的“药物”，长寿的法宝。“笑”能使人心情愉快,能使人获得解忧和宣泄，能治愈人体的某些疾病。但凡事都有两重性，如果笑得失去常态，达到得意忘形的地步，就容易乐极生悲了。近期《英国医学杂志》（BMJ）上报告了一名中年男性在大笑后晕厥，那么，进一步的检查和管理包括哪些内容？这名男子的转归如何呢?

患者男，55岁，主因“大笑后晕厥”就诊于急诊。全面检查结果正常，心电图和血常规检查结果无异常。卧位和立位血压均正常。但胸部X线摄影检查和计算机体层摄影检查（CT）结果异常（见图1和图2）。

患者从不吸烟，未暴露于职业性粉尘，也未饲养过宠物（如鸟或猫）。患者在近几个月出现劳力性呼吸困难和轻度咳嗽，但无咯血。此外，患者也无体重减轻或盗汗。

问与答

1.患者胸部X线摄影检查结果有何异常？

X线摄影检查显示，气管显著右移，上纵隔可见均匀高密度影（见图3）。气管从声带下2cm处延伸至隆凸，气管隆凸处分叉为左右主支气管。气管空气征为重要的标志，对于阐述胸部X线摄影检查结果至关重要。气管移位为重要标志，可提示胸内压不等。传统观点认为，气管远离的一侧，可能存在张力性气胸或大量胸腔积液。气管移向的一侧，可能存在胸腔容积减小，由纤维化、肿瘤或手术（肺叶切除术或全肺切除术）导致。然而，器官增大产生的直接压力也会导致气管移位或受压。

2.患者CT检查结果有何异常？

CT结果显示，前纵隔见一大肿块，该肿块起始于甲状腺（见图4）。纵隔肿块偶然可见。一些患者可出现相邻器官受压相关症状。大笑和肿块压迫上腔静脉均会导致心排血量减少，从而导致晕厥。有文献已对大笑导致晕厥的机制进行了研究，大笑本身可导致反复用力呼气，胸内压增加，从而导致回心血量减少，心排血量减少和脑灌注下降，进而导致晕厥。

3.鉴别诊断包括哪些？

纵隔是由横隔、胸廓入口、胸骨、脊柱和胸腔形成的结构空间，该空间可分为前、中和后隔。前纵隔位于胸骨柄与心包前壁之间，中纵隔从前纵隔延伸至脊柱前表面，后纵隔与脊柱平行，以胸膜、横隔和心包为界。

根据肿块的解剖位置，纵隔肿块的鉴别诊断见表。记忆这些鉴别诊断有一个“小秘诀”，可能不完全正确，但是很有用。只需记住4T——teratoma（畸胎瘤）、terriblelymphoma（淋巴瘤）、thyroidmasses（甲状腺肿块）和thymoma（胸腺瘤）。

4.进一步的检查和管理包括哪些？

若血清促甲状腺素水平异常，建议将患者转诊至内分泌科医师处进行药物治疗。大部分患者的甲状腺功能正常。对于无阻塞性症状的患者，评估肺功能有助于手术。上呼吸道阻塞患者的呼吸模式为吸气和呼气时较平坦。有时需要将患者转诊至心胸外科医师处进行治疗。

患者转归

患者被立即转诊至心胸外科接受治疗。根据患者的年龄判断，畸胎瘤的可能性不大，根据无腺病，不考虑淋巴瘤。CT显示，甲状腺肿块，血清促甲状腺素水平正常。前纵隔出现甲状腺肿的发生率约为90%。患者出现劳力性呼吸困难，是因为气管直径＜8mm。根据上述情况，采用颈部入路，对患者进行左侧甲状腺切除术，未进行胸骨切开术。术后患者出现声音嘶哑，组织学检查显示无恶性肿瘤，出院。目前，该例患者身体健康。

（《大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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