第三届结直肠外科医师年会专题
经肛门内镜显微手术（Transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）于年由德国教授提出，年在香港完成第一例手术。TEM是内镜显微手术与微创手术的结合，其手术操作机器理论上是单孔设备，通过肛门自然腔孔完成手术。
最初TEM手术主要应用于治疗直肠绒毛腺瘤和早期直肠癌，通过这种方法可以行全层切除、黏膜下切除。在香港，内镜医师与外科医师都可以进行这一操作。TEM推行之初，手术时间可能需要2小时，而目前该手术常规可在30分钟内完成。手术通常由一名外科医生主刀进行肛门内操作，助手于旁边协助设备摆放。进入腔内后先由针式电刀沿病灶周围烧灼定位，随后可应用超声刀进行全层或黏膜下层切除，整个过程可在直视下操作。操作中需要注意整块切除，保证切除标本质量更高，以便于后续病理评估。
以往的经肛门手术视野受限，特别是在直肠如此狭窄的空间内，要保证良好的缝合效果是很困难的。而TEM手术全程可在直视下操作，保证切缘整齐，冲洗后能达到很好的缝合效果。一般TEM下的缝合不需要打结，通过可吸收夹将线尾固定，进行连续缝合肠壁后，再用可吸收夹固定另一端即可。
经肛门全直肠系膜切除术（Transanaltotalmesorectalexcision，TaTME）
由于直肠周围间隙狭窄这一解剖特点，无论是单孔手术、经肛门手术还是自然腔道手术，以往只能进行良性和早期恶性肿瘤的治疗。英国BillHeald教授年发表了第一篇全直肠系膜切除术（TME）的文章，首次全面阐述了直肠及其系膜完整切除应该进行的正确手术操作。现在TME手术已成为直肠癌手术的金标准，包括目前开展的腹腔镜TME手术也是沿用其手术原则。据蒙家兴教授介绍，其所在单位对于TaTME术后切除标本均按照国际上通行的标准进行评估，除了进行常规病理报告外，还要求对切除标本进行分级如MA-0、MA-1、MA-2等，要求切除标本直肠系膜光滑，保证无破裂。
无论开腹还是腔镜TME手术，目前这种由上而下的操作方式对于肥胖或者骨盆狭小的患者而言，直肠系膜下段间隙显露是非常困难的，很容易造成环周切缘阳性或副损伤，而TaTME手术则可以克服上述缺点。
手术经验告诉我们，在进行盆腔手术时，对于男性、肿瘤直径较大或者肥胖的患者传统手术操作极其困难；而TaTME手术转换了思路，经肛门自下而上从手术最困难的地方入手进行操作，由于操作暴露视野更清晰，手术反而更容易进行。由于其可经肛门直视下确定远切缘的位置，故能提高切缘阴性率以及保肛率。另外，以往在进行下切缘离断时往往只能通过大概估计距离后进行离断，而TaTME手术则可以直视下进行测量，更加精确。在远切缘进行标记后通常可以直视下荷包进行缝合关闭管腔，从而将肿瘤组织封闭在近端腔隙内，随后由下而上沿TME手术操作间隙操作，保证肿瘤细胞不会播散。当然，为了节省手术时间，也可以将TaTME手术和腹腔镜由上而下的TME手术相结合同步进行。TaTME手术一般采取截石位操作，对于前方间隙操作较后方间隙有一定的难度，而腹腔镜下通过平视操作则可以很快进入手术操作平面。目前西班牙、美国以及香港地区对于这一技术的开展进行了很多探索。
机器人TME手术是腹腔镜TME手术的加强版，目前国外也有报道其操作更加容易，但由于其费用昂贵，并且对于低位直肠癌由上而下的机器人TME手术仍存在困难，因此TaTME手术不失为一种较佳的手术操作方式。
转载请注明：http://www.ldkhr.com/yszl/4542.html
- 上一篇文章： 单切口腹腔镜结直肠手术的初步经验
- 下一篇文章： 直肠息肉容易癌变吗
