鞘内注射荧光剂后内镜下诊断颅底脑脊液漏

经鼻内镜手术已经越来越广泛地应用于各种颅底病变，但术中、术后脑脊液漏一直困扰着神经外科医生。由于脑脊液为透明澄清的液体，手术中出血和冲洗都会影响术者对脑脊液漏的判断和颅底重建的成功。鞘内注射绿色荧光剂可在内镜的白光照射下显色，用于术中判断脑脊液漏，但大剂量注射可导致过敏反应，小剂量注射则降低检测的灵敏度和特异性。美国德克萨斯大学M.D.安德森癌症中心神经外科的RazaSM等针对这个问题展开比较系统的研究，得出使用25mg绿色荧光剂鞘内注入判别脑脊液漏的经验，并通过前瞻性研究分析此方法的灵敏度和特异性，结果发表在年8月的《JNeurosurg》在线上。

该研究共纳入例接受经鼻内镜下颅底手术的患者。在颅底脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤以及垂体大腺瘤（直径2.5cm，鞍上侵袭1cm）术前，常规放置腰大池引流管，先抽取10ml脑脊液充分稀释0.25ml的10%鞘内专用荧光剂（intrathecalfluorescein，ITF），然后在数分钟内缓慢注入鞘内。术中通过内镜白光照射后，荧光剂使瘘口的脑脊液呈现黄绿色光。根据脑脊液漏的严重程度、位置和颅底缺损的大小，选择合适的颅底重建技术，同时术中可采取Valsalva法观察有无荧光剂外泄，以评估密封性。

该研究纳入的例患者，按照病变类型分为鞍内病变、脑脊液漏、鞍上病变、前颅底病变、后颅底病变、鼻腔内病变和齿状突病变7组；按照手术入路分为经蝶、经海绵窦或经斜坡、经筛窦或经蝶骨平台、经齿状突、前后联合入路、经上颌窦或翼管和单纯鼻腔内7组。86例（20.5%）患者采用筋膜修补漏口，例（48.7%）采用垫圈技术重建颅底，例（54.2%）采用鼻中隔粘膜瓣结合垫圈技术进行颅底重建。

例（59.7%）患者术中观察到荧光剂染色的脑脊液，19例术中发现脑脊液漏，但未见荧光剂显影，为假阴性病例。25mgITF检测术中脑脊液漏的灵敏度为92.9%，特异性为%。阴性预测率为88.8%，阳性预测率为%。假阴性组可能与手术时间过短、造影剂还未充分弥散于脑脊液循环中有关。对手术时间进行对比的结果发现，在真阳性、真阴性和假阴性组之间，手术时间未见显著性差异。

例患者中，7例（1.7%）发生术后脑脊液漏，均见于ITF真阳性组。进一步多因素分析脑脊液漏的危险因素，显示颅底重建的方式、病理类型以及手术入路均与术后脑脊液漏的发生无明显相关性。

综上所述，在应用鼻内镜的手术中，正确判断颅底脑脊液漏对于指导颅底重建、防止术后发生脑脊液漏至关重要。ITF的25mg推荐剂量在内镜下判断颅底脑脊液漏的灵敏度达92.9%，特异性达%，有临床诊断价值。

（医院泽铭编译，医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、医院陈衔城教授终审）

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